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Hepatitis vírica B: agente, prevención, esquema de vacunación, transmisión y tratamiento

La hepatitis B es una enfermedad engañosa. El virus que la produce es muy peligroso ataca al hígado, puede producir cirrosis y es responsable de la producción de cáncer hepática.

Agente Infeccioso

El virus de la hepatitis B (VHB) un hepaADNvirus de ADN de doble cordón (parcialmente) de 42 nm, compuesto de una cubierta de lipoproteínas externa que contiene el antígeno especial (AgsHB). El AgsHB es antagónicamente heterogéneo, y tiene un antígeno común llamado a, y dos partes de antígenos mutuamente excluyentes d e y, y w (incluye varios subdeterminantes) y r con lo cual surgen cuatro subtipos mayores: adw,ayw,adr,y ayr.

Foto: Imagen del virus de la hepatitis B

La distribución de los subtipos varia con las zonas geográficas, la protección contra una no del los subtipos varia con las zonas geográficas, la protección contra uno de los subtipos al parecer protege contra los demás , y no se han detectado diferencias en los signos clínicos relacionadas con el subtipo. El tercer antígeno de hepatitis B, el antígeno e (AgeHB) se ha identificado como antígeno soluble, y sus secuencias son un subgrupo de las propias del antígeno central, pero sin reactividad cruzada.

El virión de la hepatitis B también contiene una polimerasa ADN dependiente del ADN, y actividades de transcriptasa inversa. En la práctica común, los antígenos se identifican como se señaló, y también los anticuerpos respectivos, como antiHBs y antiHBe. En combinación con la detección de AgsHB, la identificación del antígeno e (AgeHB) denota infecciosidad relativamente grande; por el contrario, la presencia de antiBHe guarda relación con la falta relativa (pero no absoluta) de infecciosidad. La presencia de antígeno en el momento del parto conlleva un riesgo muy alto de infección para el recién nacido.

Modo de transmisión

Hasta hace poco se creía que la hepatitis B se transmitía solo por la sangre, suero o plasma contaminados que penetran en el organismo. Sin embargo, actualmente se sabe que el virus puede también transmitirse por medio de otros líquidos orgánicos como la saliva, moco, semen y secreción vaginal. No obstante, la sangre infectada es todavía el medio más común de transmisión.

Dibujo de una jeringuilla con un X sobre escrita, para indicar peligro de transmisiónLa presencia del antígeno del ADN vírico denota títulos altos del virus y mayor infecciosidad de dichos líquidos. La enfermedad puede contraerse de diferentes maneras, por exposición percutánea (intravenosa, intramuscular, subcutánea o intradérmica) , y a través de las mucosas a los líquidos corporales infectantes, como puede ocurrir en accidentes por pinchazo de aguja, y exposición perinatal o sexual. La sangre, el suero, el plasma, la trombina, el fibrinógeno, los concentrados de eritrocitos, el crioprecipitado y otros hemoderivados pueden transmitir la infección si en ellos no se identifica el AgsHB. Por lo regular se consideran onicuas la inmunoglobulina, la fracción proteínica del plasma tratado por calor, la albúmina y la fibrinolisina. Las agujas, jeringas y otro equipo intravenoso contaminado son vehículos importantes del contagio, especialmente entre los toxicómanos. La infección puede diseminarse por contaminación de lesiones cutáneas o por la exposición de membranas mucosas a sangre infectante; esta vía quizás constituye una fuente importante de transmisión para el personal de salud, en instituciones para retrasados mentales y en los países menos desarrollados donde el VHB es endémico.

La transmisión perinatal es común en zonas hiperendémicas de Asia suboriental y el Lejano Oriente, especialmente en los casos en que las madres portadoras de AgsHB son también positivas para AgeHB. La infección también puede transmitirse entre los contactos del hogar y las parejas sexuales (homosexuales y heterosexuales), y en los niños preescolares en grupos étnicos con altos índices de portadores. Se ha señalado que la inoculación percutánea y por mucuosas, por maquinillas de afeitar y cepillos dentales usados por varias personas, ha constituido una forma ocasional de transmisión de la hepatitis B. No se ha demostrado la transmisión fecal-oral.

Prevención y vacunas

Métodos de Control
A. Medidas preventivas:

1. Se han aprobado dos tipos de vacuna de virus inactivados contra la hepatitis B, y se dispone de ellas en el comercio. En ambas se ha demostrado su inocuidad y gran capacidad de protección contra todos los subtipos del VHB. La primera es una vacuna derivada del plasma y se prepara con plasma obtenido de portadores positivos. Los estudios de laboratorio confirman que cada uno de los tres procesos inactivantes utilizados en la producción de la vacuna derivada del plasma, aprobada en los Estados Unidos, es suficiente para inactivar todos los retrovirus humanos, incluídos VIH-1, VIH-2, VTLH-1 y VTLH-11. El segundo tipo es una vacuna que contiene la subunidad de AgsHB elaborada por la técnica de ADN recombinante (ADN). Se ha demostrado que la inmunoprofilaxis combinada pasiva-activa con inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB) y la vacuna han estimulado la producción de antiHBs similar a la que produce la vacuna por sí sola.

1. En las zonas hiperendémicas del mundo, y también en las zonas de endemicidad moderada, cabe esperar que solo la inmunización a gran escala de lactantes y niños produzca un control importante de la enfermedad; las estrategias de control difieren de las que siguen en zonas poco endémicas. En la actualidad, el alto costo de la vacuna contra la hepatitis B impide su empleo a gran escala, pero muchos países han explorado la posibilidad de producir localmente vacunas a bajo costo. Además, la creación de nuevas técnicas permitirá reducir en gran sumo el costo de las vacunas en el futuro.

2. En las zonas donde la infección, en general, muestra baja endemicidad y en las que el peligro se limita a unos cuantos grupos de alto riesgo, se recomienda la vacunación para los individuos que tienen una mayor y continuo riesgo de infección. Estos incluyen consumidores de drogas inyectables; personas sexualmente activas (heterosexuales y hombres homosexuales); personal de salud, asistencial y de seguridad pública (especialmente el que está en contacto con sangre y secreciones); personal y pacientes internados en instituciones para retrasados mentales; pacientes en hemodiálisis; personas que reciben concentrado de factores de coagulación, y los contactos del hogar y sexuales de los portadores.

3. No se necesitan pruebas antes de la vacunación para excluir la presencia de antiHBs o antiHBc, pero sería conveniente hacerlas como método para ahorrar dinero en los lugares donde la inmunidad previa tenga un alto nivel.

4. Las vacunas aprobadas en diversas zonas del mundo, pueden tener dosis y esquemas de administración variables, las que se han aprobado en los Estados Unidos deben administrarse en tres dosis intramusculares; una dosis inicial y otras al mes y a los seis meses después; o en un plan de cuatro dosis en que se aplique la primera dosis y las demás 1,2 y 12 meses después. Las dosis recomendadas con 0,5 ml. (10 ug de vacuna derivada del plasma; 5 ug de la vacuna recombinante) para los niños desde el nacimiento hasta los 10 años de edad, y l,0 ml (20 ug o 10 ug) para los niños de mayor edad y adultos. En el caso de pacientes en diálisis y con inmunodeficiencia se prefiere la vacuna derivada del plasma en dosis de 2,0 ml (40 ug) (dos dosis de 1,0 ml en sitios diferentes). Los estudios en marcha quizás den por resultado cambios en las recomendaciones; se deben consultar las instrucciones que se incluyen en el envase de la vacuna, para conocer las dosis. El embarazo no constituye una contraindicación definitiv a para recibir la vacuna de virus inactivados.

2. La recomendación actual en los Estados Unidos es buscar AgsHB en toda mujer embarazada y, si es positiva, habrá que tratar a su hijo recién nacido como se señala en el apartado 9B5, en párrafos siguientes. En algunos grupos de población estadounidenses en los que la infección por el VHB es fuertemente endémica, incluidos los refugiados provenientes de zonas donde el VHB es endémico (particularmente África y Asia oriental), y los nativos de Alaska y de las islas del Pacífico, se recomienda la vacunación general de los lactantes.

3. Establézcase una disciplina estricta en todos los bancos de sangre. Es necesario buscar AgsHB por medio de pruebas sensibles como radioinmunoensayo o ensimoinmunoensayo en toda la sangre donada; se rechazarán como donantes personas que tengan antecedentes de hepatitis vírica, muestren signos de drogadicción, o hayan recibido sangre en transfusión o se les haya hecho un tatuaje en los seis meses anteriores. Se utilizarán donantes que reciben una paga por su sangre únicamente en casos de urgencia.

4. Limítese la administración de sangre completa no estudiada, o homoderivados que puedan ser peligrosos, a los pacientes que necesiten en forma inmediata y absoluta de esa medida terapéutica.

5. Manténgase bajo vigilancia a todos los casos de hepatitis postransfusional, y llévese un registro de todas las personas que donaron sangre para cada paciente. Notifíquese a los bancos de sangre respecto a los portadores potenciales, para identificar así rápidamente las donaciones futuras.

6. Esterilícense adecuadamente todas las jeringas y agujas (incluidas las usadas en acupuntura) y stiletes para la punción de dedos, o de preferencia utilícese equipo desechable, en la medida de lo posible. Para cada persona en que se practican pruebas cutáneas, otras inocilaciones parenterales o punción venosa, es esencial siempre usar jeringas y agujas estériles. Aconséjese no practicar tatuajes e impónganse medidas sanitarias en los sitios en que se hacen.

7. Las personas con antígenos deben evitar a toda costa las situaciones en que pueda tener lugar la transmisión, especialmente el personal médico y odontológico que practica por sistema de procedimientos cruentos, y personas sexualmente activas. Los niños que acuden a clases de educación especial necesitarán supervisión minuciosa por parte del personal y habrá que considerar la posibilidad de vacunar a todos los niños no infectados.

B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

1. Notificación a la autoridad local de salud: La notificación oficial es obligatoria en los Estados Unidos, pero no se exige actualmente en muchos países; Clase 2A

2. Aislamiento: Precauciones universales especialmente en lo que toca a sangre y líquidos corporales hasta que se corrobore la desaparición del AgsHB y la aparición del antiHBs.

3. Desinfección concurrente: Del equipo contaminado con sangre, saliva o semen.

4. Cuarentena: Ninguna.

5. Inmunización de contactos: Los productos disponibles para la profilaxis después de la exposición incluyen inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB) y vacuna contra la hepatitis B. La IGHB posee títulos altos de antiHBs (más de 1:100 000). Cuando así convenga, es importante administrar IGHB lo más pronto posible después de la exposición a la enfermedad.

1. Los niños nacen de madres AgsHB positivas deben recibir una sola dosis de IGHB (0,5 ml por vía intramuscular) en el término de las primeras 12 horas del nacimiento, para que cuenten así con protección pasiva inmediata, y también se aplicará tan pronto sea posible después del nacimiento una serie completa de tres dosis de vacuna para conseguir inmunidad activa de larga duración. La primera dosis (0.5 ml: 10 ug. o 5 ug, ), debe aplicarse junto con la IGHB al nacer, pero en un sitio separado. Si no es posible contar inmediatamente con la vacuna deberá aplicarse a la mayor brevedad la primera dosis de la inmunoglobulina, La segunda y tercera dosis de la vacuna (sin IGHB) se aplican un mes y seis meses más tarde. Si se retrasa la aplicación de la vacuna hasta los tres meses de edad, se necesita una segunda dosis de IGHB para esa fecha. Se recomienda buscar AgsHB y antiHBs en el niño a los 12 y 15 meses, para vigilar los buenos resultados o el fracaso del tratamiento.

2. Después de la exposición percutánea (como sería el caso de un pinchazo de aguja), o de mucosas, al material AgsHB positivo (salvo que una prueba rápida indique la presencia de antiHBs en la persona expuesta), debe administrarse una sola dosis de IGHB (O,06 ml por kg de peso o 5 ml para adultos), pero por lo menos en el término de 24 horas después de la exposición de alto riesgo al pinchazo de aguja, y habrá que emprender una serie de vacunas contra la hepatitis B. Si no se acepta la inmunización activa habrá que aplicar una segunda dosis de IGHB un mes después de la primera. La IGHB por lo común no se aplica en los casos de exposición por pinchazo de aguja, con sangre que no se sabe que sea positiva respecto a AgsHB o que se sospecha fuertemente que no lo es, porque en estos casos el riesgo de infección es pequeño; sin embargo, se recomienda emprender la aplicación de la vacuna contra la hepatitis B si la persona no estaba previamente inmunizada.

3. Después de contacto sexual con una persona AgsHB positiva se recomienda administrar una dosis similar de IGHB, si puede hacerse en el término de los 14 días después del contacto sexual. La vacuna es la medida más conveniente en todas las personas que hayan tenido contacto sexual con casos agudos de hepatitis B y portadores del VHB.

6. Investigación de los contactos y de la fuente de infección.

7. Tratamiento específico; Ninguno. no están indicados en la hepatitis B aguda o crónica los antiflamatorios como los esteroides. Están en marcha estudios de diversos agentes antivíricos, y las investigaciones con casos y testigos han señalado que el arabinosido de adenina no es útil.

C. Medidas en caso de epidemia:

Cuando surgen dos o más casos relacionados con una fuente común de contagio, búsquense otros casos más. Empréndanse medidas estrictas de asepsia. Si algún derivado de la sangre como el factor antihemofílico, fibrinógeno, plasma de diversos donantes o trombina intervienen en el problema, retírese el lote y localícese a todos los enfermos que recibieron productos de ese lote, en busca de casos adicionales.

D. Repercusiones en caso de desastre:

El descuido respecto a las precauciones de esterilización y el empleo de urgencia de sangre en la que no se han hecho los estudios hematológicos necesarios para las transfusiones, pueden hacer que aumente el número de casos.

E. Medidas internacionales:

Ninguna

Vacuna del virus de la hepatitis B

La vacuna de a hepatitis B es una de las inmunizaciones recomendadas en la niñez.

En contraste, a las vacunas derivadas de plasma que solo pueden producirse en cantidades reducidas, ya que el suministro potencial de ella esta limitado a la presencia de donadores que portan el virus infeccioso de hepatitis B en su sangre.

Esta vacuna posee ventajas importantes entre las que destaca que puede producirse en grandes cantidades, lo que aumenta en forma importante su existencia y disponibilidad, además de permitir que el producto se venda a menor precio.

Aunado a ello, la ingeniería genética proporciona además una vacuna segura; pura y eficaz, sin riesgo de otros contaminantes plasmáticos.

Esquemas de vacunación

Recomendada por la Asociación Americana de Pediatría.
RECOMENDADA

1. Primera Dosis Al nacer
2. Segunda Dosis Al mes de edad
3. Tercera Dosis 6-7 meses de edad

OPCIONAL

1. Primera Dosis Entre el nacimiento y los 4 meses
2. Segunda Dosis Un mes después de la primera dosis
3. Tercera Dosis Entre los 7 y los 18 meses

OPCIONAL NIÑOS MAYORES Y ADULTOS

1. Primera Dosis Fecha iniciada
2. Segunda Dosis 1 o 2 meses después
3. Tercera Dosis 6 o 7 meses después

La vacuna de la hepatitis B se administra en tres dosis inyectables.

Si la madre es portadora del VHB, el niño necesitará recibir la primera dosis dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento. Además será necesario administrar también la inmunoglobulina de la Hepatitis B. Las dos siguientes dosis se administrarán según el criterio del pediatra.

Si la madre no es portadora del VHB, el niño puede recibir la primera dosis en cualquier momento, hasta la 4ª u 8ª semana de vida. Si se administra justo después del nacimiento, la segunda dosis se administra en 1 ó 2 meses y la tercera en 6 meses. Para los niños que no reciben la primera dosis hasta las 4 u 8 semanas, la segunda dosis se da en 4 meses y la tercera en 6 a 18 meses. En cualquier caso, las dosis 2º y 3º se administran junto con otras inmunizaciones rutinarias de la niñez.

BENEFICIOS

Los bebés que reciben la serie de inmunización al VHB están protegidos frente a la infección por hepatitis B no solamente a lo largo de la niñez, cuando el riesgo de la infección es altísimo, sino también de adulto. La eliminación del riesgo de infección por VHB disminuye en consecuencia el riesgo de cirrosis hepática, de insuficiencia hepática y de cáncer hepático.

Cuanta más gente sea inmunizada frente a la hepatitis B, mayor será la posibilidad de erradicar esta enfermedad.

RIESGOS

La mayoría de los niños que reciben la vacuna no experimentan ningún problema a consecuencia de la misma. A veces pueden darse problemas menores, tales como enrojecimiento o molestia en el lugar de la inyección. Los problemas graves asociados con esta inmunización son muy raros.

CONTRAINDICACIONES

1. Cualquier enfermedad más grave que un resfriado.

2. Si después de una dosis de la vacuna de la hepatitis B ocurre una reacción alérgica intensa, no debe administrarse ninguna otra dosis.

SINTOMAS Y CUIDADOS TRAS LA INMUNIZACION

Observar y tratar los síntomas menores tales como fiebre, malestar o febrícula.

LLAMAR A SU MÉDICO EN CASO DE ...

· Dudas acerca de una posible infección previa (por VHB).

· Dudas sobre si retrasar la vacuna en algún caso específico.

· Efectos adversos moderados o serios que aparezcan tras la inyección.

· Otras dudas relacionadas con la vacuna.

Descripción de la enfermedad

El comienzo suele ser insidiosos con anorexia, molestias abdominales vagas, nausea y vómito, a veces artralgias y erupciones, que a menudo culminan en ictericia. La fiebre puede ser leve o no presentarse. La gravedad va desde las formas no manifiestas que se detectan solo mediante pruebas de la función hepática, hasta casos fulminantes y mortales de necrosis hepática aguda.

Tasa de Letalidad

La tasa de letalidad en pacientes hospitalizados es aproximadamente del 1%; es mayor en personas que tienen más de 40 años de edad. En el 0,2 al 0,9% de los adultos de América del Norte y en el 0,1 al 20% de las personas de otras partes del mundo aparece antigenemia prolongada de hepatitis B (el estado del portador del VEB), sin signos manifiestos de la enfermedad; esto se observa en el 70 al 90% de los niños infectados en fases muy tempranas de su vida.

Los portadores del Vl IB pueden tener el antecedente de hepatitis clínica. Aproximadamente la tercera parte muestra aumento de la aminotransferasa, los resultados de la biopsia van desde los datos normales hasta los de hepatitis crónica activa, con cirrosis o sin ella. El pronostico de la enfermedad del hígado en dichas personas es variable. Aproximadamente el 10% de los enfermos con signos histològicos de hepatitis crónica o cirrosis criptògena muestran el antígeno de superficie de hepatitis B, detectable en el suero. El VHB puede ser la causa del 80% de los casos de carcinoma hepatocelular en todo el mundo , y ocupa el segundo lugar , después del tabaco, entre los carcinógenos humanos identificados. La infección perinatal tiene gran posibilidad de producir antigenemia crónica, que culmine en hepatitis crónica, cirrosis o carcinoma hepatocelular primario.

El diagnóstico suele confirmarse por la demostración del antígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB), con menor frecuencia por detección de ADN vìrico en la sangre por medio de la técnica de hidratación de ácido nucleico, que señala replicación vírica activa, o por la demostración reciente de anticuerpos contra los antígenos central, de superficie de ambos tipos (antiHBc, antiHBs, respectivamente).

Se han identificado tres sistemas de atìgeno anticuerpo: AgsHB y antiHBs, antìgeno y anticuerpo central (AgcHB y antiHBc) y antígeno anticuerpo e (AgeHB y antiHBe). Se encuentra con estuches comerciales (radio inmuno ensayo o ELISA) para todos los marcadores , excepto AgcHB: En el suero se puede detectar AgsHB varias semanas después del comienzo de los síntomas , hasta días semanas o meses después de aparecidos , y persiste en las infecciones crónicas . AntiHBc aparece en el comienzo de la enfermedad y persiste indefinidamente. En la infección aguda aparecen títulos altos de lgM contra Hbc y suele desaparecer en el término de seis meses , por medio de esta prueba es posible diagnosticar con exactitud la infección aguda por el VHB.

Distribución

La distribución es mundial, en forma endémica, con pocas variaciones estacionales. En zonas de África y Asia, la infección diseminada puede surgir en los lactantes y los niños, en América del Norte la infección es más común en los adultos jóvenes.

En los Estados Unidos y el Canadá, las pruebas serológicas de infección previa varían con la edad y la clase socioeconómica. En general, el 5% de la población adulta estadounidense posee antiHBs, y del 0.2 al 0,9% muestran positividad para el antígeno HBs entre personas que se inyectan drogas, heterosexuales con múltiples contactos, hombres homosexuales, internados y personal de instituciones para retrasados mentales, pacientes y empleados de centros hemodiálisis y personal de salud asistencial y seguridad pública .

El común denominador de la exposición ocupacional del personal de salud es el contacto frecuente y sistemático con sangre o líquidos serosos, están expuestos al mayor peligro, cirujanos, cirujanos dentistas, odontólogos, patólogos, personal de quirófanos y de salas de urgencia, y trabajadores de laboratorio clínicos que manipulan sangre.

Imagen: Países con alto o moderado riesgo. Fuente: OMS. 2001

Distribución mundial del riesgo de Hepatitis B

En el pasado, las personas que recibían hemoderivados estaban expuestas a alto riesgo. En muchos países en que se exige el análisis de sangre en busca de AgcHB antes de la transfusión, y en casos en que los factores de coagulación sanguínea de múltiples donantes (especialmente el factor antihemofílico) se procesan para destruir el virus, dicho riesgo se ha eliminado casi por completo. En el pasado, el uso de jeringas y agujas contaminadas y mal esterilizadas culminó en brotes de hepatitis B entre pacientes en clínicas y consultorios médicos. En ocasiones los brotes se originaron en sitios donde se hacen tatuajes y se realizan acupunturas. Rara vez se ha corroborado la transmisión a pacientes por odontólogos, cirujanos dentistas y cirujanos ginecoobstetras, portadores del VHB.

A nivel mundial la hepatitis B se ha convertido rápidamente en uno de los principales problemas de salud publica. Cálculos conservadores muestran que: Más de mil millones de personas han sido afectadas por el virus. Más de 200 millones de personas son portadores crónicos del virus. Cada año se registran 50 millones de casos nuevos.

Más de dos millones de personas mueren, anualmente debido al virus. En regiones de endemia intermedia, como Europa oriental, la región mediterránea, Unión Soviética, Oriente Medio y Latinoamérica, entre 20 y 55% de la población adulta ha estado expuesta a la enfermedad y de 0.5 a 7% son portadores. La infección en niños es más común en regiones de endemia intermedia que en las de endemia reducida, pero los ataques son leves y con menos frecuencia causa las molestias que presenta el paciente adulto.

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Vacunación antihepatitis B en España

L. Salleras

Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínic. Barcelona. España.

INTRODUCCIÓN

En la época prevacunal, a principios de los años ochenta, las infecciones por el virus de la hepatitis B constituían un importante problema de salud pública en España que ocasionaba un elevado coste sanitario y socioeconó-mico1,2.

Según Bruguera y Salleras, en aquel entonces la prevalencia de portadores crónicos en la población adulta era del 1,5-2 por 100, la incidencia anual estimada de hepatitis B clínica estaba entre los 20 y los 30 casos por 100.000 habitantes y la prevalencia de marcadores de infección por el virus de la hepatitis B en la población adulta era de alrededor del 20%, conformando todo ello un patrón seroepidemiológico de tipo intermedio semejante al de los demás países del área mediterránea, como Grecia e Italia, pero acercándose al patrón de endemicidad baja propio de los países desarrollados2.

El coste socioeconómico en gastos sanitarios y pérdida de productividad como consecuencia de la enfermedad y sus complicaciones era también muy importante. Hay que tener presente que el coste de tratar a un enfermo de hepatitis B aguda por aquellos años no bajaba de las 100.000 pesetas3.

El virus de la hepatitis B se transmite por vía percutánea y permucosa4 (tabla 1). Por ello los grupos de población con mayor riesgo de contraer la infección son los recién nacidos de madres HbsAg positivas y las personas que están en frecuente contacto con sangre, líquidos corporales o material contaminado, en razón de su enfermedad (hemofílicos, politransfundidos, hemodializados), profesión (personal sanitario), estilo de vida (drogadictos, individuos promiscuos sexualmente de ambos sexos) o condiciones ambientales (conviventes de portadores de HbsAg, reclusos, deficientes mentales). En los recién nacidos la transmisión es vertical, de madre a hijo. En los demás casos es horizontal por vía parenteral o no parenteral4.

TABLA 1. Mecanismos de transmisión del virus de la hepatitis B

1. Transmisión percutánea Transfusión de sangre y productos derivados Agujas y jeringas contaminadas Procedimientos médicos invasores Hemodiálisis

2. Transmisión permucosa Perinatal Contacto sexual Contacto físico íntimo

En España, los mecanismos de transmisión predominan-tes antes de la introducción de la vacunación eran el consumo de drogas por vía parenteral (alrededor del 45% de los casos), el contacto sexual (13%), la profesión sanitaria (12%) y las transfusiones (4%), siendo el resto desconocido5. Los estudios seroepidemiológicos efectuados por Salleras et al en Cataluña2 (fig. 1) pusieron de manifiesto que el riesgo de contraer la infección y de padecer la enfermedad era elevado durante la adolescencia y edad adulta joven (lo cual se corresponde con los mecanismos de transmisión predominantes) y bajo en los lactantes y niños pequeños (bajo nivel de transmisión perinatal y horizontal durante la infancia)6.

Fig. 1. Prevalencia de marcadores de la infección por el virus de la hepatitis B en la población de Cataluña, 1989. Fuente: Salleras L, Bruguera JM, Vidal J, et al. Prevalence of hepatitis B markers in the population of Catalonia (Spain). Rationale for universal vaccination of adolescents. Eur J Epidemiol. 1992;8:640-4.

Bruguera et al estimaron que en Cataluña, antes de la introducción de la vacuna, cada año el 0,2% de los recién nacidos se convertían en portadores crónicos de HbsAg por transmisión perinatal a partir de las madres infectadas7 (el 1% de las gestantes). Este bajo nivel de prevalencia de HbsAg se mantenía estable durante toda la edad infantil como consecuencia de los bajos niveles de transmisión horizontal en este grupo de edad y sólo se incrementaba en la adolescencia y edad adulta joven, en las que eran prevalentes los mecanismos de transmisión parenteral y sexual antes mencionados2. En cuanto a la morbilidad declarada, la máxima incidencia de casos se daba en el grupo de edad de 5 a 14 años (34,1% de los casos) seguido del de 25 a 34 años (24,7% de los casos). Todo ello permitía prever que la vacunación universal en la preadolescencia tendría un impacto importante a corto plazo sobre la incidencia de la enfer-medad1,2. En los últimos años se ha producido una importante reducción en la incidencia de la enfermedad como consecuencia de la puesta en marcha de medidas higiénicas preventivas, como el screening de HbsAg en los bancos de sangre, y sobre todo como consecuencia de la vacunación sistemática de la población infantil y de los grupos de riesgo de la población adulta. A pesar de ello, la enfermedad constituye todavía un importante problema de salud pública8,9.

INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA PROTECTORA DE LA VACUNA

La disponibilidad de vacunas frente al virus de la hepatitis B de eficacia y efectividad probadas ha comportado que la vacunación haya pasado a ser la estrategia prioritaria para la prevención de esta enfermedad, tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados10. La vacuna de la hepatitis B previene la infección y la enfermedad clínica aguda, y presenta la ventaja adicional de prevenir las complicaciones crónicas de la infección (hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular). De hecho, esta vacuna es la primera vacuna comercializada con potencial para la prevención de un cáncer. La vacuna antihepatitis B plasmática comercializada a principios de los años ochenta fue sustituida a mediados de esta década en los países desarrollados por la vacuna obtenida por recombinación genética. En ambas vacunas el antígeno inmunizante es el HbsAg, obtenido de plasma humano en la primera vacuna y expresado en levaduras o células de mamíferos en la recombinante10.

En la tabla 2 se relacionan las características técnicas de las dos vacunas recombinantes comercializadas en España: Engerix B de GSK y HB Vaxpro de Aventis Pasteur MSD. De ambas vacunas existen formulaciones para niños y adolescentes (10 µg de HbsAg en la vacuna de GSK y 5 µg en la de Aventis Pasteur MSD) y para adultos (20 y 10 µg, respectivamente). De ambas vacunas se dispone, además, de una formulación con 40 µg por dosis indicada para adultos en hemodiálisis (adyuvada con el nuevo adyuvante AS04 de GSK).

	Engerix B	HB Vaxpro
Fabricante Antígeno Adyuvante Pauta vacunal	GlaxoSmithKline 10 µg (0,5 ml) 0-15 años 20 µg (1 ml) > 15 años Hidróxido de aluminio 10 µg lactantes 0, 2, 6 2, 4, 6 10 µg adolescentes 0, 1, 6 20 µg adultos 0, 1, 6	Aventis Pasteur MSD 5 µg (0,5 ml) 0-15 años 10 µg (1 ml) > 15 años 40 µg (1 ml) adultos en hemodiálisis Sulfato de hidrofosfato de aluminio amorfo 5 µg lactantes y adolescentes 0, 2, 6 2, 4, 6 0, 1, 6

Inmunogenicidad de la vacuna

Ambas vacunas han demostrado ser muy inmunógenas en niños, adolescentes y adultos sanos. Se consideran protectores niveles de anticuerpos circulantes de antiHBs de 10 mIU/ml2. Estos niveles se alcanzan en el 95% de los vacunados con tres dosis10,11 (0, 1-2, 4-6 meses). El intervalo entre la segunda y tercera dosis debe ser de 2 meses como mínimo12. En adolescentes y adultos jóvenes, 2 dosis administradas con un intervalo de 6 meses proporcionan niveles de anticuerpos similares a los de la pauta de 3 dosis13,14. Una de las vacunas recombinantes, recombivax HB (HB vaxpro en España), ha sido autorizada para su administración en dos dosis en adolescentes de 11-15 años en Estados Unidos en su formulación de 10 µg, debiéndose dar la segunda dosis de 4 a 6 meses después de la primera15. La administración de una dosis booster a los 2 años de la segunda desencadena una buena respuesta anemnésica, lo que significa que la inmunización básica con este régimen da lugar a buenos niveles de memoria inmunológica.

La inmunogenicidad depende de la edad en el momento de la vacunación y la inmunocompetencia18. Los adolescentes y adultos jóvenes son los que mejor responden a la vacuna10,18. Las personas de más de 40 años, los inmunodeprimidos, tales como los trasplantados o los infectados por el VIH, así como los pacientes en hemodiálisis, pueden no responder bien a la vacunación1. El padecimiento del síndrome de Down, el consumo de tabaco, la obesidad y las enfermedades crónicas cardíacas y pulmonares también parecen comprometer la respuesta inmunitaria al Hb-10,18. En algunos sujetos la no respuesta parece estar determinada genéticamente, estando varios genes involucrados18. La edad ideal para la vacunación antihepatitis B es pues la adolescencia y edad adulta joven, edades en las que la respuesta inmunitaria es mejor y todavía no se han desarrollado los hábitos insanos o condiciones mórbidas que puedan comprometer la inmunogenicidad de la vacuna18.

Eficacia protectora de la vacuna

La eficacia protectora de la vacuna antihepatitis B administrada antes de la exposición a la infección ha sido demostrada en varios ensayos clínicos controlados efectuados en recién nacidos hijos de madres HbsAg+10, homosexuales varones11,19,20, personal sanitario21 y pacientes en hemodiálisis22. La eficacia protectora encontrada ha oscilado entre 80 y 100%.

En estos estudios se ha observado que los individuos que habían desarrollado niveles de anticuerpos antiHBs superiores a los 10 mIU/ml quedaban completamente protegidos. No se han efectuado ensayos clínicos controlados para evaluar la eficacia protectora de la vacuna en adolescentes o adultos jóvenes sin factores de riesgo por dificultades logísticas (el tamaño necesario de la muestra hacía que estos estudios fueran imposibles en la práctica), pero dados los buenos niveles de respuesta inmunitaria en los individuos inmunizados en estas edades, es de esperar que la eficacia protectora se aproxime al 100%. Aunque la vacuna deriva de un solo genotipo de virus de la hepatitis B, se cree que la eficacia protectora de la vacuna es idéntica en los demás genotipos.

No se conoce con precisión la duración de la protección conferida por la vacuna frente a la infección por el virus de la hepatitis B, pero la protección frente a la enfermedad clínica parece muy prolongada, de 15 o más años, y es probable que en los individuos vacunados durante la adolescencia y edad adulta joven dure toda la vida20. Aunque los títulos de anticuerpos antiHBs pueden declinar con el tiempo o incluso desaparecer, la memoria inmunológica conferida por la vacuna hace que el contacto con el virus salvaje desencadene una respuesta inmunitaria anemnésica que yugule la infección o como máximo se produzca una infección inaparente. Como consecuencia de ello, en la actualidad no se recomiendan vacunaciones de recuerdo en los adolescentes y adultos jóvenes sanos23. Estas dosis booster sólo se recomiendan para los sujetos inmunodeprimidos, como los pacientes en hemodiálisis o niños afectos de síndrome de Down, cuando los niveles de anticuerpos descienden por debajo de 10 IU/ml.

TABLA 3. Grupos de riesgo en los que está indicada la vacunación selectiva frente a la hepatitis B

Recién nacidos hijos de madres HbsAg positivas

Personal sanitario en contacto con sangre o derivados

Deficientes mentales ingresados en instituciones cerradas y personal que trabaja en estos centros

Pacientes en programa de hemodiálisi

Homosexuales masculinos

Contactos sexuales y conviventes de portadores crónicos del VHB

Contactos sexuales y conviventes de portadores crónicos del VHB

Personas que practican punciones frecuentes no controladas médicamente (drogadictos)

Personas que practican punciones frecuentes no controladas médicamente (drogadictos)

Reclusos de instituciones penitenciarias

Personas heterosexuales con contactos sexuales promiscuos,

Personal no sanitario con profesión de riesgo elevado (funcionarios de instituciones penitenciarias, personal de ambulancias, bomberos, etc.)

Personas que viajan a países con alto riesgo de infección por VHB Personas en programa de trasplante de órgano sólido y de progenitores hematopoyéticos

VHB: virus de la hepatitis B

La disponibilidad en la segunda mitad de la década de los ochenta de vacunas obtenidas por recombinación genética, más baratas y seguras que las obtenidas de plasma humano, abrió el camino a los programas de vacunación universal frente a la hepatitis B10,24-26. En los países en desarrollo, de elevada endemicidad, en los que el mecanismo de transmisión predominante era la vía perinatal en los recién nacidos de madres portadoras de antígeno Australia y la horizontal durante la edad infantil, la estrategia elegida fue la vacunación de todos los recién nacidos25,26. Esta estrategia, al incorporar la vacuna antihepatitis B al calendario de vacunaciones sistemáticas, facilitaba claramente el cumplimiento de la vacunación con tres dosis de vacuna25,26. En los países desarrollados, en los que la transmisión perinatal y horizontal durante la edad infantil no juega un papel importante en la epidemiología de la infección y en los que la mayoría de las infecciones ocurren en la adolescencia y edad adulta joven a través de la transmisión sexual, del uso de drogas por vía parenteral o como consecuencia de viajes a países exóticos, las estrategias posibles de vacunación universal a elegir eran tres: vacunación de los lactantes, vacunación de los preadolescentes y vacunación de ambos grupos de población26-28. La primera estrategia garantizaba elevados niveles de cobertura vacunal con tres dosis vacunales, pero tenía la desventaja de que los beneficios de la vacunación no se obtendrían previsiblemente hasta 15 o 20 años más tarde26. La vacunación de los preadolescentes obtendría beneficios mucho más pronto, pero buenos niveles de cobertura vacunal sólo podrían alcanzarse efectuando la vacunación en las escuelas. Por último, la tercera estrategia garantizaba la consecución de beneficios a corto y largo plazo, pero a un coste sustancialmente mayor26. En los países desarrollados con endemicidad intermedia (España, Italia, Francia, Canadá y algunas áreas de Estados Unidos), la estrategia elegida fue la vacunación de los preadolescentes con objeto de obtener resultados a corto plazo, aunque en la mayoría de ellos se decidió también, más pronto o más tarde, la vacunación de los lactantes2,26-29.

IMPACTO DE LOS PROGRAMAS DE VACUNACIÓN UNIVERSAL

En los países del sudeste asiático, en los que la transmisión perinatal era muy importante en la época prevacunal, la puesta en marcha de programas masivos de vacunación de la población infantil se ha traducido en una reducción dramática en la incidencia de la enfermedad, en la prevalencia de portadores crónicos y en la incidencia de las complicaciones crónicas de la infección30. Lo mismo ha ocurrido en los países desarrollados que han adoptado la estrategia de la vacunación universal de la población infantil. En Alaska, un programa de vacunación masiva de la población infantil indígena tuvo resultados dramáticos a medio plazo, consiguiendo la práctica eliminación de la transmisión de la infección en la cohorte vacunada31. En Estados Unidos, durante el período 1990-2002, la incidencia de hepatitis B clínica se redujo en el 89% en gran medida como consecuencia de la vacunación32. Lo mismo ha ocurrido en Canadá33. En Europa (Italia, España) los resultados han sido simila-34,35.

En Cataluña el programa de vacunación antihepatitis B de los preadolescentes en las escuelas, puesto en marcha el año 1991, ha conseguido coberturas vacunales muy elevadas (94%), lo que se ha traducido en un impacto dramático en la incidencia de la infección y de la enfermedad en los adolescentes y adultos jóvenes de la cohorte vacunada. La prevalencia de antecedente de infección por el virus de la hepatitis B (antiHBc+) en el grupo de edad de 15 a 24 años se ha reducido en un 90%, habiendo pasado de 9,3% en 1986 al 0,9% en 2001, y la morbilidad declarada en el grupo de edad de 12 a 23 años se ha reducido en un 80%33-36. Es probable que la reducción real haya sido bastante mayor, ya que durante los últimos 15 años ha mejorado mucho el sistema de enfermedades de declaración obligatoria en Cataluña. Además, una parte importante (el 35%) de los casos declarados en los últimos años ha ocurrido en adolescentes y adultos jóvenes inmigrantes que no habían sido vacunados en sus países de origen y no se habían beneficiado del programa de vacunación de los preadolescentes de Cataluña33-36.

CONCLUSIONES

Aunque en los últimos años la morbilidad declarada por hepatitis B ha disminuido considerablemente, esta enfermedad todavía constituye un importante problema de salud pública en España que es susceptible de prevenir mediante la vacunación. La vacunación de los grupos de riesgo sólo permitirá prevenir un pequeño porcentaje de esta morbilidad. Sólo la vacunación universal de la población infantil y, en especial, de los preadolescentes, puede conducir al control de esta enfermedad en nuestro país. Para ello se recomienda seguir una doble estrategia: 1) vacunación selectiva de los grupos de riesgo de la población adulta y recién nacidos hijos de madres HbsAg+ (tabla 3), y 2) vacunación universal de la población infantil. En las comunidades autónomas que vacunan a los preadolescentes en las escuelas y a los lactantes en la atención primaria pediátrica se deberá continuar con la vacunación universal de los preadolescentes a los 12 años en las escuelas en tanto no alcance los 12 años de edad la cohorte de niños vacunados de forma rutinaria con la hepatitis B cuando eran lactantes. A partir de entonces deberá cesar la vacunación de los preadolescentes, ya que la inmunización básica antihepatitis B durante el primer año de edad habrá dejado protegido al niño frente a la hepatitis B para toda su vida.
Correspondencia: Prof. L. Salleras. Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona. Casanova, 143, 3.a planta. 08036 Barcelona. España. Correo electrónico: salleras@ub.edu

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TRATAMIENTO PARA LA HEPATITIS B

¿QUIENES DEBERÍAN SER TRATADOS?

El tratamiento actual de la hepatitis crónica B tiene un efecto limitado a largo plazo. La edad del paciente, la severidad de la enfermedad del hígado, la probabilidad de la respuesta, y la posibilidad de efectos nocivos y de complicaciones deben ser consideradas antes de decidir sobre el tratamiento (grado A). La terapia antiviral es innecesaria en pacientes con la hepatitis aguda B (grado B). Los pacientes con la hepatitis fulminante B deben ser considerados para el trasplante del hígado (grado B).

Los pacientes con hepatitis crónica estable deben ser supervisados; la terapia debe ser considerada solamente si hay evidencia de actividad severa durante el seguimiento (grado A).Los pacientes con la hepatitis crónica severa deben ser manejados según el estado de HBeAg y la presencia del virus y si esta coinfectado (VHD, VHC, VIH) (grado A). Los pacientes HBeAg-positivos deben ser seguidos por 3-6 meses. La terapia antiviral debe ser considerada si hay replicación activa de VHB (VHB-ADN >105 copies/ml) y elevación persistente de aminotransferasas después de 3-6 meses de la observación (grado A). Los pacientes HBeAg-negativos deben ser considerados para la terapia antiviral cuando hay replicación viral activa (suero VHB-ADN > 105 copies/ml). Si no hay evidencia de la replicación viral de VHB, o otras lesiones del hígado deben ser consideradas. Los pacientes infectados VHD deben ser considerados para la terapia antiviral (grado A).

Los pacientes con la coinfección de VHC y la replicación activa de VHB deben ser considerados para el interferón, que es activo contra VHB y VHC (grado C). Los pacientes coinfectados con el VIH y VHB que se preservan un buen estado inmune o restaurado por la terapia antiretroviral de gran actividad (TARGA) se deben considerar para la terapia del anti-VHB, según las recomendaciones antedichas (grado C). La biopsia del hígado es más útil en estos pacientes (grado B). El tratamiento de la infección de VHB no debe afectar negativamente la terapia antiretroviral (grado B). Los pacientes con cirrosis bien compensada deben ser tratados según las recomendaciones antedichas (grado A). Los pacientes positivos de HBsAg con manifestaciones adicional-hepáticas de la infección de VHB deben ser considerados para la terapia antiviral si la replicación de VHB es activa y evaluar las manifestaciones clínicas. Los pacientes con cirrosis descompensada deben ser tratados en las unidades especializadas del hígado, donde pueden ser considerados para el trasplante, terapia antiviral (grado D). La terapia profiláctica se recomienda para todos los pacientes que experimentan el trasplante del hígado para la hepatitis B (grado B). En la mayoría de los pacientes debe comenzar a la hora de trasplante. La terapia antiviral durante período de espera pre-trasplante , se debe considerar para los pacientes con los altos niveles de VHB-ADN (aunque el nivel del umbral VHB-ADN para la iniciación del tratamiento no se ha determinado) (el grado B).

Debido a el riesgo de recidiva, el tratamiento se debe continuar para la vida (grado C). Aunque las estrategias que daban los mejores resultados han combinado HBIG y la lamivudina, futuros estudios son necesarios clarificar coste/efectividad según la infección del trasplante, del pre/post y el estado de la enfermedad. Se recomienda en pacientes trasplantados de hígado con recurrencia de hepatitis del VHB la administración de un análogo del nucleósido-tido, (el grado B).

El tratamiento elegido dependerá de la historia anterior del tratamiento del paciente y de la probabilidad de la resistencia de la droga. Los trabajadores de cuidados médicos con la hepatitis crónica B deben ser aconsejados sobre el riesgo y la ventaja de la terapia antiviral (que se puede dar para disminuir el riesgo de la transmisión de VHB a los pacientes). El tratamiento se recomienda para ésos con enfermedad suave y positividad de VHB-ADN solamente si realizan los procedimientos que pueden colocar a pacientes en el riesgo de la infección de VHB, y si la ADN de VHB es perceptible en su suero (grado D). No hay consenso general con respecto al nivel debajo de el cual la transmisión es inverosímil. Las personas institucionalizadas deben ser tratadas según las recomendaciones antedichas para otras personas (grado B); la inmunización de contactos es la mejor manera de prevenir la transmisión (grado B).

¿Cuál es el tratamiento óptimo?

Los pacientes deben ser aconsejados sobre el riesgo de transmisión en los contactos de la casa, sexuales, y los profesionales (grado B). Deben ser aleccionados sobre sexo seguro, inyecciones seguras, y (para los abastecedores del cuidado médico) el valor de las precauciones universales (grado B). Los contactos sexuales y de la casa deben ser vacunados (el grado B). Los pacientes deben ser aconsejados sobre la reducción al mínimo peligro de otros factores que pudieron exacerbar daño del hígado - tal como obeSidad, drogas hepatotóxicas o consumición excesiva del alcohol (grado C).

Deben ser vacunados contra la hepatitis A si no ya inmune y en el riesgo (grado B). La terapia inmunosupresora de la clase puede afectar al contrario el curso de la hepatitis B. Si el tratamiento inmunosupresora es necesario, los pacientes deben consultar con un hepatólogo, la supervisión y la terapia antiviral pueden ser necesitadas (el grado D). El Interferón alfa, la lamivudina, Interferón pegilado son aprobados para el uso en muchos países. El dipivoxil de Adefovir se ha aprobado para el uso en los E.E.U.U. y Europa. Ningún ensayo controlado o seleccionados al azar, han comparado los tres agentes. Los datos disponibles son monoterapias, y la eficacia de las terapias convenientes de la combinación se está evaluando actualmente. Así un documento del consenso que resume el tratamiento óptimo de la hepatitis B requerirá la revisión regular, con nuevos datos.

Las decisiones sobre terapia antiviral se deben considerar la eficacia a largo plazo limitada de los tres agentes terapéuticos principales disponibles, de sus efectos secundarios, de los costes y de los factores proféticos para la respuesta. La discusión con el paciente con respecto a los pros y contras de diversas estrategias debe conducir a una decisión común sobre en manejo de la enfermedad. (grado D).

Las estrategias siguientes se recomiendan para los pacientes con hepatitis crónica moderada o severa HBeAg-positiva sin cirrosis. Un curso del mes 4-6 de la alfa del interferón (5MU diario o 9-10 de MU tres veces semanalmente, o 6 MU/m2 en niños) se pueden utilizar tres veces semanalmente como terapia inicial (grado A).La nueva formulación DEL INTERFERÓN EN SU FORMA PEGILADA PARECE QUE ESTA DANDO MEJORES RESULTADOS. Ver tabla de fármacos aprobados por FDA. Si es el interferón contraindicado, ineficaz o mal tolerado, se considera la lamivudina o el adefovir (el grado B). Lamivudina se debe dar la dosis de 100 mg. diariamente por lo menos durante 1 año (grado A). Adefovir se debe dar la dosis 10 mg. diariamente por lo menos durante 1 año (grado A).

El tratamiento con lamivudina o el adefovir debe ser continuado durante 4-6 meses después de alcanzar una respuesta virológica. (el grado C). Si una respuesta virológica no se alcanza después de 1 año, la decisión para continuar el tratamiento debe pesar la probabilidad de una respuesta sostenida contra el riesgo de desarrollar resistencia de la droga (más alta para el lamivudina, baja para el adefovir), o la toxicidad de la droga (mínima con lamivudina, una cierta preocupación por la función renal con el adefovir) (grado B).

Si la parar terapia de la lamivudina la hepatitis recidiva, se debe reintroducir como terapia de mantenimiento, si no se ha hecho resistente a la droga. Es necesaria más información sobre seguridad y la frecuencia de la resistencia de la droga con el uso a largo plazo del adefovir . Para los pacientes con hepatitis crónica moderada o severa HBeAg-negativa sin cirrosis, se recomiendan las estrategias siguientes. De 12-24 meses de tratamiento de interferón alfa, 5-6 MU se puede considerar tres veces semanalmente como terapia inicial (grado B). Si es el interferón esta contraindicado, ineficaz o se considera la terapia mal tolerado, entonces la lamivudina o el adefovir (el grado B). Lamivudina se debe dar en una dosis del magnesio 100 mg. diariamente (el grado A). Adefovir se debe dar en una dosis del magnesio 10mg. diariamente (el grado A). Los límites del tratamiento no se establecen claramente cuando el HBeAg es ya imperceptible. La supresión sostenida de la replicación de VHB se asocia a la mejora histológica y por lo tanto aparece una meta realista para el tratamiento (grado C).

La duración óptima de la terapia no se sabe. La mayoría de los pacientes requerirán más de un año de tratamiento pero una decisión para continuar el tratamiento más allá de 1 año debe pesar la probabilidad de la ventaja contra el riesgo de desarrollar resistencia de la droga o toxicidad de la droga, similar a la declaración antedicha para la hepatitis crónica positiva de HBeAg B (grado C).

Si una falla en la terapia de la lamivudina (para HBeAg-positivo o - la hepatitis crónica negativa B) si se piensa que pueda ser debido a la aparición de mutantes lamivudina-resistentes, las opciones del tratamiento incluyen (el grado C): (i) continuar con la lamivudina si el suero VHB-ADN y los niveles del aminotransferasa son más bajos que el tratamiento previo; (ii) continuar lamivudina en los pacientes sin cirrosis subyacente y quiénes no están immunodeprimidos; y (iii) el cambiar a/o agregar el adefovir.

Los pacientes con cirrosis, pero sin muestras clínicas o del laboratorio de la descompensación pueden ser manejados como los pacientes no cirróticos. (grado A). El cuidado particular se debe extremar en estos pacientes, como la respuesta antiviral, resistencia antiviral, resistencia o después de la cesación del tratamiento puede conducir a la descompensación severa (grado B). Los pacientes cirróticos descompensados deben ser evaluados para el trasplante del hígado (grado C). Si demuestran la replicación activa de VHB deben recibir la terapia antiviral (grado C). La sincronización óptima de la terapia antiviral depende de la condición del paciente y del tiempo de espera previsto para un trasplante.

Varias opciones están disponibles (el grado C). (i Comience con la lamivudina temprano, con la esperanza de que una respuesta virológica acertada pueda retrasar o evitar la necesidad del trasplante del hígado. Adefovir se puede agregar a/o sustituir por la lamivudina cuando la resistencia del lamivudina se manifiesta. Comience con la lamivudina solamente cuando el trasplante es inminente (eje. en el plazo de los 6 meses próximos). Utilice el adefovir como terapia de primera línea con la supervisión de la función renal.

Post-trasplante a pacientes con la hepatitis recurrente B que no han recibido previamente lamivudina deben ser tratados con la lamivudina o el adefovir (grado C). La mala respuesta durante terapia de la lamivudina se debe tratar con el adefovir (grado C). La supervisión cuidadosa de la función renal se requiere en los pacientes del trasplante que reciben el adefovir. Ninguna recomendación clara no se puede hacer actualmente para el tratamiento de los trabajadores del cuidado médico con la hepatitis leve B. Los pacientes con moderada hepatitis crónica D se deben tratar con el interferón alfa , 9 MU (o 5 MU/ m2) tres veces semanalmente, por lo menos 1 año (grado A).

Los pacientes con respuesta bioquímica en el final del tratamiento, y ésos con recaída de la hepatitis pueden ser tratados con la terapia del interferón de mantenimiento que acuerda el equilibrio entre la tolerancia a la droga y la severidad de la enfermedad del hígado (grado C). Si TARGA se indica para un paciente coinfectado con VHB y el VIH, lamivudina (magnesio 150 mg.) si se incluye en TARGA (grado A). La exacerbación de la hepatitis debido a la aparición de los mutantes resistentes de la lamivudina en pacientes en TARGA se puede tratar con la adición del tenofovir a la TARGA, porque el tenofovir actúa contra la lamivudina VHB resistente y VIH (grado C). Si la TARGA no se indica no utilice el lamivudina porque la resistencia de la droga del VIH se convierte rápidamente cuando se utiliza como monoterapia (grado A); el adefovir se debe entonces utilizar como la primera línea agente del anti-VHB (grado D).

Ninguna recomendación clara se puede hacer para los pacientes con hepatitis B tratados de hemodiálisis. En los pacientes infectados de VHB que requieren la terapia inmunosupresora, la lamivudina es generalmente preferible al interferón como terapia antiviral (grado C). El tratamiento se puede comenzar 2-4 semanas antes del immunosupresión o en la primera muestra de una exacerbación de la hepatitis (grado C).

Para los pacientes que reciben quimioterapia del cáncer, se parece sensible poner terapia en ejecución antiviral y continuar por 3-6 meses después de la cesación de la terapia represiva inmune (grado C). De los pacientes que deben recibir siempre los immunosupresores (eje. receptores del trasplante del riñón), el riesgo de la resistencia al lamivudina se aumenta (el grado B). El papel del adefovir en este ajuste no se ha evaluado. Adefovir puede ser un alternativa a la lamivudina si otros datos confirman su seguridad a largo plazo (grado).

TERAPIAS PARA LA HEPATITIS

NOMBRE	MECANISMO	COMPAÑÍA	ESTADO
Intron A (interferón alfa-2b)	Inmunomodulador	Schering-Arado Madison, NJ	FDA-aprobado 1991
Pegasys (peginterferon alfa-2a)	Inmunomodulador	Roche Suiza	FDA-aprobado 2005
Epivir-HBV (lamivudine; 3TC)	Inhibe la polimerasa viral de la ADN	GlaxoSmithKline Philadelphia, PA	FDA-aprobado 1998
Hepsera (dipivoxil del adefovir)	Inhibe la polimerasa viral de la ADN	Gilead Ciudad Foster, CA	FDA-aprobado 2002
Baraclude (entecavir)	Inhibe la polimerasa viral de la ADN	Bristol-Myers Squibb Princeton, NJ	FDA-aprobado 2005
¡Nuevo! Tyzeka (Telbivudine) Sabivo (Europa)	Inhibe la polimerasa viral de la ADN	Idenix Cambridge, mA	FDA-aprobado 2006
Emtricitabine (FTC)	Inhibe la polimerasa viral de la ADN	Gilead Ciudad Foster, CA	Fase III
Clevudine (L-FMAU)	Inhibe la polimerasa viral de la ADN	Pharmasset Princeton, NJ Bukwang Corea del sur Eiasai, Japón	Fase III, los E.E.U.U. (2006)
Viread (Tenofovir)	Inhibe la polimerasa viral de la ADN	Gilead Ciudad Foster, CA	Fase III
Valtorcitabine (3103 monoval)	Inhibe la polimerasa viral de la ADN	Idenix Cambridge, mA	Fase II
Amdoxovir (DAPD)	Inhibe la polimerasa viral de la ADN	LLC del RFS Pharm Tucker, GA	Fase II
ANA 380 (LB80380)	Inhibe la polimerasa viral de la ADN	Anadys San Diego, CA	Fase II
Pradefovir (Remofovir)	Inhibe la polimerasa viral de la ADN	Metabasis San Diego, CA con Valeant	Fase II
Receptor (Racivir)	Inhibe la polimerasa viral de la ADN	Pharmasset Princeton, NJ	Fase II
Los reforzadores inmunes del No-Interferón
EHT899	Proteína viral oral	Bioquímica de Enzo Nueva York, N.Y.	Fase II Israel
Zadaxin (Thymosin alpha-1)	Estimulador inmune	SciClone San Mateo, CA	Aprobación de la droga en los E.E.U.U. para el cáncer de hígado
Hi-8 HBV	Vacuna terapéutica de HBV	Oxxon Reino Unido.	Fase II
HepaVaxx B	Vacuna terapéutica de HBV	Virexx Canadá	Fase I
Vacuna del antígeno de la base de HBV	Vacuna terapéutica de HBV	Europa inesperada Reino Unido.	Fase I
SpecifEx-HepB	Transferencia inmunológica de la célula	Chromos Burnaby, A.C.	Preclinical/ Fase I
HepX	RNA que interfiere expresado	Nucleónica Horsham, PA	Preclinical
Tratamiento de post-exposición y/o del Poste-Hígado del trasplante
HyperHEP S/D	HBV Immuneglobulin	Talecris RTP, NC	El FDA aprobó 1977
Nabi-HB	HBV Immuneglobulin	Nabi Boca Raton, FL	El FDA aprobó 1999
Hepa Gam B	HBV Immuneglobulin	Cangene Canadá	El FDA aprobó 2006

Vacunas aprobadas para la hepatitis B

Recombivax HB		Merck y Co.	FDA-aprobado
DESCRIPCIÓN - la vacuna de la hepatitis B de RECOMBIVAX HB* (Recombinant) es una vacuna viral de la subunidad no-infecciosa derivada del antígeno superficial de la hepatitis B (HBsAg) producido en células.
Energix-B		GlaxoSmithKline	FDA-aprobado
DESCRIPCIÓN- ENGERIX-B [vacuna de la hepatitis B (Recombinant)] es una vacuna recombinante no infeciosa de la hepatitis B de la ADN desarrollada y fabricada por GlaxoSmithKline Biologicals. Contiene el antígeno superficial purificado del virus obtenido cultivando las células cerevisiae genético dirigidas del Saccharomyces, que llevan el gene superficial del antígeno del virus de la hepatitis B. El antígeno superficial expresado en células cerevisiae del Saccharomyces es purificado por varios pasos fisicoquímicos y formulado como suspensión del antígeno fijado por adsorción en el hidróxido de aluminio. Los procedimientos fabricaban resultado de ENGERIX-B en un producto que contiene la proteína de la levadura no más del de 5%. No se utiliza ningunas sustancias del origen humano en su fabricación.
Twinrix		GlaxoSmithKline	FDA-aprobado
DESCRIPCIÓN - TWINRIX® [hepatitis una vacuna (Recombinant) hecho inactivo y de la hepatitis B] es una vacuna bivalente estéril que contiene los componentes antigenicos usados en producir HAVRIX® (hepatitis una vacuna, hecha inactivo) y ENGERIX-B® [vacuna de la hepatitis B (Recombinant)]. TWINRIX es una suspensión estéril del virus hecho inactivo de la hepatitis A (tensión HM175) propagado en las células MRC5, y combinado con el antígeno superficial purificado del virus de la hepatitis B. El antígeno superficial purificado de la hepatitis B (HBsAg) es obtenido cultivando las células cerevisiae genético dirigidas del Saccharomyces, que llevan el gene superficial del antígeno del virus de la hepatitis B, en los medios sintéticos que contienen las sales inorgánicas, de aminoácidos, de la dextrosa, y de vitaminas. Las preparaciones a granel de cada antígeno se fijan por adsorción por separado sobre las sales de aluminio y después se reúnen durante la formulación.
Fuentes: Hepatitis B Foundation Drug Watch. Compounds in Development for Hepatitis B. HIV and Hepatitis.com Pharmaceutical and Biotechnology Companies. (See company names with links on chart).

Fuentes: http://www.hivandhepatitis.com/ y http://www.aeeh.org/