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Hepatitis vírica C: transmisión, prevención, diagnóstico, tratamiento
Hepatitis vírica C: transmisión, prevención, diagnóstico, tratamiento
La hepatitis C se debe a un virus llamado VHC, descubierto en 1989, que se transmite por la sangre. Actualmente no se dispone todavía de una vacuna contra este virus y se aconseja que se hagan la prueba para la detección de la hepatitis C todas las personas que hayan podido estar expuestas al VHC (especialmente aquellas personas que recibieron transfusiones de sangre antes de 1990). La prueba consiste en una extracción de sangre y una detección de anticuerpos.
Virología de la Hepatitis C
El VHC tiene seis genotipos (subtipos) principales: 1a/1b, 2a/2b, 3, 4, 5 y 6. Los genotipos 1a y 1b, que son los más comunes en los EE.UU. son los más difíciles de tratar.
Sin embargo, en Europa, el tipo 3a es más frecuente en los jóvenes que han tomado drogas por vía parenteral. Por otra parte, el tipo 1b es responsable de la mayoría de las infecciones en las personas de más de 50 años. Conocer el tipo de virus es importante ya que condiciona, en parte, el éxito de un tratamiento.
Modos de Transmisión
La transmisión se hace por exposición percutánea a sangre y hemoderivados contaminados. A semejanza de la hepatitis B, las agujas y las jeringas contaminadas son vehículos importantes de la transmisión, especialmente entre los toxicómanos por inyección. Los grupos de mayor riesgo incluyen personas que reciben sangre en transfusión, toxicómanos que se inyectan la droga y los pacientes en diálisis. En algunos estudios también se ha corroborado que entre los factores de riesgo para el contagio de la hepatitis C están el trabajo médico y asistencial que obliga al contacto frecuente con sangre, y el contacto en el hogar o sexual con personas que han tenido hepatitis C. No se han definido con precisión la importancia del contacto de una persona con otra y la actividad sexual en la transmisión de la enfermedad.
Patogenia
El hígado es vital para la buena salud de nuestro cuerpo. Tiene diversas funciones: elaborar y almacenar la bilis (que se utiliza para la descomposición de las grasas durante la digestión), almacenar azúcar y controlar el nivel de azúcar en nuestra sangre; producir proteínas y otras sustancias; eliminar toxinas, drogas, hormonas etc. de nuestro riego sanguíneo. Si no hay un número de células del hígado suficientes funcionando debidamente, gran parte de nuestro organismo se verá afectado por ello.
Cuando alguien se infecta con el virus de la hepatitis C, su cuerpo comienza a producir anticuerpos para destruirlo. Sin embargo, la mayoría de las veces, los anticuerpos no logran identificar adecuadamente al virus y la infección permanece a largo plazo. De hecho, gran parte de las personas infectadas con este virus no saben que lo están debido a que no experimentan síntomas o a que pasan cerca de 13 años de media hasta que los síntomas se manifiestan. Se desarrolla en dos fases:
Hepatitis C aguda
El periodo de incubación es de cinco a doce semanas. En esta fase, los niveles de virus en plasma -sangre- se elevan de forma dramática hasta que el sistema inmunitario del organismo empieza a elaborar una respuesta. En una gran mayoría de casos no se nota nada o simplemente se tiene la impresión de tener una gripe con mucha fatiga, náuseas y dolor abdominal.
Cuando los síntomas son más importantes, generalmente se trata de una ictericia hepática, es decir una coloración amarilla de la piel, o sólo del blanco de los ojos, que desaparece en algunas semanas.
No obstante, en más del 75% de los casos, el VHC se queda en el organismo y la hepatitis aguda se transforma en crónica, incluso cuando no hay ningún síntoma aparente. Sin embargo, este riesgo es más elevado cuando estos signos son más importantes.
Cuando se padece de hepatitis aguda, se aconseja someterse a tratamiento para reducir el riesgo de evolucionar hacia una hepatitis crónica.
La hepatitis C crónica (VHC)
Una hepatitis C se vuelve crónica cuando el virus se queda en el organismo durante más de seis meses.
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Se habla de hepatitis crónica "persistente" cuando los síntomas son moderados y las consecuencias sobre el hígado poco importantes. El mayor riesgo lo constituye la transmisión del virus a otras personas.
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Se habla de hepatitis crónica "activa" cuando el virus sigue destruyendo el hígado por su actividad. El riesgo es entonces la evolución hacia la cirrosis del hígado al cabo de veinte a treinta años.
La cirrosis del hígado está ligada a la desaparición de un número importante de células del hígado que van siendo sustituidas por células menos eficaces y por tejido fibroso. Cuando la cirrosis avanza, el hígado no puede cumplir correctamente su función y la siguiente fase suele ser la evolución hacia un cáncer de hígado (en un 30% de los casos, después de una media de 10 años de evolución de la cirrosis). Hay que vigilar regularmente el hígado para detectar un eventual cáncer lo antes posible e intentar extirparlo con cirugía.
Cuantas más causas originarias de hepatitis crónica se acumulen, más rápida será la evolución hacia la cirrosis: VHC más virus de la hepatitis B, alcohol, medicamento tóxico para el hígado, etc.
Diagnostico
El diagnóstico depende de la exclusión de los tipos de hepatitis A, B y delta, y de otras causas de lesión hepática. Se ha ideado un estudio serológico para detectar anticuerpos contra el agente que se menciona más adelante, y se ha aceptado como prueba de detección inicial para los donantes de sangre. Esta prueba de identificación de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (antiVHC) es positiva en la mayoría de los pacientes con hepatitis C crónica, en las personas con la enfermedad aguda puede haber un intervalo duradero entre la exposición al virus o el comienzo de la enfermedad, y la detección de antiVHC.
Distribución
La hepatitis C se transmite por vía parenteral y se ha identificado en todas las zonas del mundo en las que se ha buscado. Es la hepatitis postransfuncional más común en los Estados Unidos, explica aproximadamente el 90% de los casos de esta enfermedad, y es más frecuente cuando se utilizan donantes que reciben una paga por su sangre. Muchos casos no se relacionan con transfusión de sangre, y la hepatitis C representa del 15 al 40% de los casos de hepatitis adquirida en la comunidad. En muestras de diversas partes de todo el mundo se han identificado anticuerpos contra el virus de la hepatitis C. Datos preliminares en el Japón vinculan la positividad del anticuerpo con la génesis del cáncer de hígado.
Prevención de la Hepatitis C
METODOS DE CONTROL
A. Medidas preventivas:
Son válidas las medidas de control general contra la infección por el VHB (véase Hepatitis B). No se ha definido la utilidad de la inmunoglobulina con fines profilácticos. En los bancos de sangre de los Estados Unidos se han puesto en práctica medidas mediante las cuales se deshechan las unidades de sangre donada en que se detectan altos niveles de enzimas hepáticas y también positividad de anticuerpos contra HBc; tal medida es recomendable incluso después de establecer la prueba para identificar la hepatitis C.
Además se debe tener en cuenta las vías de transmisión del virus:
Vía Sexual:
El riesgo de transmisión del VHC por vía sexual es muy débil. Por eso, en una pareja donde una de las personas está infectada por hepatitis C y ninguna de las dos por VIH, los médicos no recomiendan sistemáticamente la utilización del preservativo. Sin embargo, este último es necesario cuando existe un riesgo de contacto con la sangre: relaciones durante la regla, presencia de lesiones genitales, relaciones anales, etc.
No obstante, no conviene olvidar el uso del preservativo sigue siendo recomendado en todas las circunstancias en las que existe un riesgo de transmisión del VIH.
Vía Sanguínea:
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No compartir material cortante e inyectable: El virus de la hepatitis C se transmite fácilmente por la sangre. Por lo tanto, no hay que compartir cuchillas de afeitar, material para tatuajes o piercing, cepillos de dientes o cortaúñas ya que estos instrumentos pueden entrar en contacto con la sangre. Por otra parte, no es obligatorio advertir al personal médico-sanitario de que se padece la hepatitis C, puesto que las medidas de higiene universales que obligatoriamente deben adoptar estos profesionales son suficientes. A la elección del paciente.
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UDVP: Actualmente el hábito de compartir material inyectable es la vía más común de transmitir la infección. Se estima que entre el 65 y el 90% de los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) están infectados por el virus de la hepatitis C. Los UDVP es importante que sepan que el único medio de evitar la transmisión del virus es la utilización de una jeringa nueva para cada inyección ya que la desinfección con lejía y agua parece reducir el riesgo, pero no ser eficaz al 100%. Por otra parte, la hepatitis C puede ser también transmitida por compartir algodones, agua utilizada aclarar, cucharas y pajas para esnifar: a cada uno su material. También es importante recalcar que las personas ya infectadas pueden reinfectarse y tener de nuevo una fase de infección aguda.
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Metadona: Los efectos de la metadona pueden aliviar posibles síntomas dolorosos de la hepatitis C. A pesar de que puede beneficiar, también puede ayudar a camuflar las primeras señales de un deterioro del hígado y dificultar una precoz intervención médica.
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Transfusiones sanguíneas: Los bancos de sangre controlan desde 1990 la posible presencia del VHC. Sin embargo, se calcula que un 20% de las personas que con anterioridad a esta fecha recibieron una transfusión adquirieron el VHC. El riesgo actual es prácticamente nulo.
Transmisión vertical:
La mayoría de los niños nacidos de madres con hepatitis C reciben los anticuerpos generados por el organismo de su madre, pero menos de un 10% de estos niños se infecta con el virus de la hepatitis C. Se cree que el mayor riesgo de transmitir el VHC al feto se da cuando las mujeres pasan por una fase de infección aguda o de gran deterioro del hígado durante el embarazado.
Otras vías:
No hay transmisión por saliva: se puede besar sin restricción.
Leche materna: no hay ningún caso documentado de transmisión del virus de la hepatitis C por la leche materna. Por tanto, la decisión sobre la alimentación del bebé corresponde a los padres.
Chequeo de una hepatitis C
Este chequeo se basa sobre diferentes exámenes, realizados sobre extracción de sangre:
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dosificación de las transaminasas (ASAT/ALAT). En caso de hepatitis, la proporción de estas sustancias en la sangre es más elevada.
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búsqueda de los anticuerpos dirigidos contra el VHC.
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si esta prueba es positiva, se buscará el VHC en la sangre.
Si el VHC persiste en la sangre durante más de seis meses, se considera que la persona tiene hepatitis crónica y, entonces, será necesario hacer una biopsia hepática.
La biopsia consiste en la extracción de un pequeño trozo de hígado a través de las costillas, para mirarlo al microscopio. Este examen se efectúa bajo anestesia local. No es doloroso, pero puede sentirse una molestia o una opresión durante algunas horas en el lugar donde se hizo la biopsia.
Una segunda biopsia se efectúa, por norma general, de tres a cinco años después para ver la evolución.
Cuando se está afectado por hepatitis C, se aconseja consultar un médico especialista del hígado.
Hay que evitar dañar el hígado por otras causas:
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Se recomienda vacunarse contra la hepatitis B (y contra la hepatitis A si se va a un país donde ésta es frecuente).
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Por otra parte, el alcohol, incluso a pequeñas dosis parece ser muy perjudicial para un hígado ya frágil porque provoca que el virus se vuelva más activo.
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También se aconseja evitar los medicamentos tóxicos para el hígado (solicite consejo a su médico). En principio, no es necesario adoptar ningún régimen alimenticio especial y se puede comer todo tipo de alimentos.
B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:
Son válidas las medidas de control que se emprenden en la infección por el VHB. No se ha definido la utilidad de la inmunoglobulina con fines profilácticos en el caso de los contactos. Los corticosteroides y el aciclovir no han sido eficaces para el tratamiento. El interferón pegilado y la rivabirina puede ser útil para el tratamiento de los portadores crónicos.
C. Medidas en caso de epidemia:
Igual que para la Hepatitis Vírica B
D. Repercusiones en caso de desastre:
Igual que para la Hepatitis Vírica B
Tratamiento
Es bastante apremiante ponerse en manos de un especialista cuando se conoce que se padece la hepatitis C: se propone el tratamiento a las personas con hepatitis aguda y hepatitis crónica activa antes de la aparición de la cirrosis.
El tratamiento principal consiste en la administración de interferón alfa más ribavirina, interferón es una sustancia segregada de manera normal en la sangre para deshacerse de los virus en general. Normalmente, se prescribe la inyección de fuertes dosis de interferón alfa durante tres meses. En caso de hepatitis crónica, si el tratamiento es eficaz, se prolonga durante un año.
Este tratamiento presenta algunas ventajas y muchos inconvenientes.
Las ventajas: inhibición de la replicación viral en algunos pacientes, una respuesta al tratamiento duradera, aunque sólo en algunos pacientes; y una eficacia demostrada al asociarlo con un tratamiento antiviral. Cerca del 60% de los pacientes responden bastante bien al tratamiento en un corto plazo, pero sólo del 20 al 30% de los mismos mantiene una buena respuesta a largo plazo.
Los inconvenientes: administración por inyección, tasa de respuesta al tratamiento mediocre (en la mayoría de los pacientes infectados con el tipo 1 la recaída es importante), efectos secundarios numerosos (ver siguiente apartado) y un coste elevado.
Efectos secundarios
La inyección de interferón alfa se tolera mejor cuando se efectúa por la tarde. Los efectos secundarios más frecuentes se parecen a una fuerte gripe con fiebre, malestar, pérdida de apetito e incluso de peso, irritabilidad, ansiedad, caída del pelo, agujetas, escalofríos, jaquecas y cansancio. Se pueden reducir estos efectos tomando paracetamol, habitualmente prescrito a una dosis de 1 gramo antes de la inyección y de 1 a 3 gramos las 24 horas siguientes. La inyección debe administrarse por vía subcutánea (debajo de la piel) en el abdomen o muslo (excepto la zona del ombligo), cambie el lugar de inyección cada vez que se lo administre.
En un pequeño número de personas, el tratamiento por interferón puede llevar a la depresión. En este caso hay que consultar rápidamente al médico.
Efectos específicos en las mujeres
La hepatitis C puede provocar alteraciones hormonales en las mujeres que generen irregularidades en sus periodos menstruales, en especial cuando se están experimentando síntomas severos de la enfermedad.
En caso de estar tomando la píldora como método anticonceptivo, se desaconseja las que basan su composición en estrógenos, siendo preferible utilizar únicamente progesterona o la Depo-Provera. Consulta en cualquier caso a tu médico.
Para aquellas mujeres que debido a la menopausia están tratándose con hormonas, se considera que es mejor utilizar parches que tomar píldoras.
¿Cuál es la eficacia?
El tratamiento se considera exitoso cuando los signos de hepatitis crónica desaparecen durante el tratamiento y no reaparecen durante los seis meses siguientes. No se conoce todavía los efectos a largo plazo, pero los resultados parecen indicar que se va por el buen camino. El tratamiento es efectivo en un 25% de los pacientes tratados.
Los resultados del tratamiento mejoran cuando se empieza a tomar en una fase temprana de la enfermedad (al principio de la hepatitis crónica activa). También parece ser más efectivo en los usuarios de droga ya que, generalmente, son personas jóvenes y portadoras de un tipo de VHC sobre el cual el interferón alfa es más eficaz.
Hacia tratamientos más eficaces
De momento, el problema consiste en saber cómo tratar los casos en que la hepatitis resurge durante los seis meses que siguen el final del tratamiento o en caso de inmunodepresión. En efecto, cuando existe una inmunodepresión, la eficacia del tratamiento por interferón alfa es menor ya que el VHC es más virulento. La investigación se dirige hacia un tratamiento por interferón alfa a dosis más elevadas (con más efectos secundarios) o hacia una biterapia asociando la ribavirina con interferón alfa. La ribavirina se presenta en forma de cápsulas y parece ser bien tolerada.
No hay que olvidar, sin embargo, que debido al descubrimiento reciente del virus que provoca la hepatitis C, es previsible que en los próximos años asistamos a múltiples cambios y modificaciones en su tratamiento.
Los nuevos estándares de la terapia para la hepatitis crónica C han mejorado en los años recientes
Los índices de la respuesta virológica sostenida (RVS) han aumentado perceptiblemente, con la adición de la ribavirina y el interferón y han mejorado todavía más con el uso de la formulación pegilada, otra vez conjuntamente con la ribavirina. La conferencia del consenso de NIH de la gerencia de la hepatitis C ha concluido que en base de datos disponibles las tasas de respuesta más altas a la terapia antiviral para el tratamiento de la hepatitis crónica C se han alcanzado usando la combinación de la PEG-IFNs más ribavirina, por lo menos para los pacientes infectados con VHC-1 y tal régimen por lo tanto se ha propuesto como el nuevo estándar de la terapia para la hepatitis crónica C. Las formas pegiladas de IFN se han convertido en la formulación capaz de prolongar el período del interferón a2b y a2a, por mas tiempo que el interferón convencional no pegilado usado por muchos años solamente o conjuntamente con la ribavirina.
Las nuevas formulaciones permiten por su farmacocinética y farmacodinámica administrarse solo una vez por semana, con una supresión más profunda y más eficiente de la actividad del virus comparada a IFNs estándar administrado tres veces por semana. Dos formas de PEG-IFNs se han desarrollado y se han evaluado en gran estudio multicentro, mientras que la monoterapia o conjuntamente con la ribavirina en la participación de varios centenares de pacientes.
La diferencia de los dos PEG-IFNs están en la estructura y características fisicoquímicas:
PEG-a2b (PEG-INTRON, Schering-Schering-Plough Corp., Kenilworth, NJ) es IFN-a2b limitado a una molécula linea del glicol de polietileno del tamaño del kDa 12, mientras que PEG-a2a (Pegasys, Hoffmann-hoffmann-La Roche, Nutley, NJ) es IFN-a2a ligado a una molécula mucho más grande y ramificada del kDa 40.
Estas diferencias dan lugar diversos características farmacocinéticas y farmacodinámicas, PEG-a2a tiene a un período más largo en sangre y una propagación más pequeña en la distribución en el cuerpo comparados a PEG-a2b. Esta última droga es metabolizada principalmente por el riñón mientras que el anterior lo hace principalmente por el hígado. A pesar de estas diferencias, la eficacia de las dos drogas eran absolutamente similar en ensayos, particularmente cuando estaba utilizada combinación con ribavirina.
Características farmacológicas del PEG-a2a (Pegasys):
Farmacodinámica:
En voluntarios sanos la inyección de una dosis subcutánea de Pegasys produjo al cabo de 3 a 6 horas un rápido aumento de la actividad sérica de la 2', 5'-oligoadenil-sintetasa (2',5'-OAS), indicador de actividad antiviral. Esta actividad de la 2',5'-OAS inducida por Pegasys se mantuvo durante más de 1 semana y con valores superiores a los descritos tras inyecciones subcutáneas únicas de 3 M.U.I. y 18 M.U.I. de interferón standard. Tanto la magnitud como la duración de la actividad de la 2', 5'-OAS inducida con Pegasys fueron inferiores en las personas mayores de 62 años que en los jóvenes.
Farmacocinética:
La farmacocinética de Pegays se ha estudiado en voluntarios sanos y pacientes infectados por el virus de la hepatitis C.
Absorción:
tras administrar 1 inyección subcutánea única de 180 mcg de Pegasys a voluntarios sanos, las concentraciones séricas de Pegasys alcanzan valores detectables en un plazo de 3 a 6 horas. El 80% de la concentración sérica máxima se alcanza en un plazo de 24 a 28 horas. La absorción de Pegasys se prolonga hasta llegar a la concentración sérica máxima al cabo de 72 a 96 horas de la inyección. La biodisponibilidad absoluta de Pegasys es de 84% semejante a la descrita con el interferón a -2a. Distribución: Pegasys se distribuye de forma predominante en el torrente circulatorio y el líquido extracelular.
En el ser humano y administrado por vía I.V., el volumen de distribución en situación de equilibrio (Veq) es de 6 a 14 litros. Según los estudios de balance de masa, distribución hística y autorradioluminografía corporal total realizados con ratas, Pegasys se distribuye en el hígado, los riñones y la médula ósea, además de concentrarse intensamente en la sangre. Tras la administración de dosis I.V. únicas de Pegasys radiomarcado, no se detectó radiación ninguna en el cerebro.
Metabolismo: el metabolismo es el mecanismo principal de aclaramiento para el Pegasys intacto. No se conoce con detalle el metabolismo de Pegasys, pero los estudios de radiomarcado realizados con ratas indican que los riñones desempeñan una función muy importante en la eliminación de Pegasys y sus metabolitos.
Eliminación:
El aclaramiento sistémico de Pegasys se sitúa en torno a los 100 ml/h en el ser humano; esto es, unas 100 veces menor que el del interferón a -2a natural. Cuando Pegasys se administra por vía I.V., su vida media de eliminación es alrededor de 60 horas, frente a las 3 ó 4 horas del interferón normal.
La vida media de eliminación es aún mayor (alrededor de 80 horas, con valores de 50 a 140 horas en la mayoría de los pacientes) cuando Pegasys se administra por vía subcutánea. Es posible que la vida media de eliminación determinada tras administración subcutánea no refleje directamente la fase de eliminación del fármaco, sino más bien la absorción prolongada de Pegasys.
Tanto en los voluntarios sanos como en los pacientes con hepatitis crónica C, el aumento de la exposición a Pegasys fue proporcional a la dosis en tratamiento prolongado por periodicidad semanal. Con la administración de Pegasys 1 vez por semana, sus concentraciones plasmáticas aumentan 2 a 3 veces entre las semanas 5º y 8º en comparación con la primera semana. A partir de entonces se alcanza el plató o estado de equilibrio. Al cabo de 48 semanas de tratamiento Cmáx./Cmín. se sitúa entre 1.5 y 2.0. Las concentraciones plasmáticas de Pegasys se mantienen durante 1 semana completa (168 horas).
Pegasys: Advertencias y precauciones especiales de empleo
Cuando Pegasys se combine con la ribavirina, deberá consultarse también la ficha técnica de la ribavirina.
Pruebas de laboratorio antes y durante el tratamiento:
Antes de comenzar la terapia con Pegasys, se recomienda la realización de pruebas de laboratorio hematológicas y bioquímicas estándar en todos los pacientes.
Los siguientes valores se pueden considerar como basales para iniciar el tratamiento:
Recuento de plaquetas >90.000/mm3.
Recuento absoluto de neutrófilos >1.500/mm3.
Función tiroidea adecuadamente controlada (TSH y T4).
Las pruebas hematológicas se deben repetir a las 2 y 4 semanas y las bioquímicas a las 4 semanas. Durante la terapia se deben realizar pruebas adicionales periódicamente.
En los ensayos clínicos, el tratamiento con Pegasys se ha asociado tanto con una disminución del recuento total de leucocitos (WBC) como del recuento absoluto de neutrófilos (ANC), que generalmente comienza dentro de las 2 primeras semanas de tratamiento (ver Reacciones adversas). Disminuciones posteriores a la octava semana de tratamiento fueron poco frecuentes. La disminución del ANC fue reversible al reducir la dosis o al interrumpir la terapia (ver Posología y forma de administración).
El tratamiento con Pegasys se ha asociado con una disminución del recuento de plaquetas, el cual retornó a los niveles previos al tratamiento durante el período de observación postratamiento (ver Reacciones adversas). En algunos casos es necesario modificar la dosis (ver Posología y forma de administración).
Se ha descrito anemia (hemoglobina <10 g/dl) en un 10,9% de los enfermos tratados con Pegasys/ribavirina durante los ensayos clínicos (ver Reacciones adversas). En general, el descenso máximo de la hemoglobina tuvo lugar en las 4 primeras semanas del tratamiento con ribavirina. Como ocurre con otros interferones se recomienda prudencia cuando se administre Pegasys junto con otros fármacos con efecto potencialmente mielosupresor.
Con el empleo de interferones alfa, incluido Pegasys, se han observado anormalidades de la función tiroidea o empeoramiento de enfermedades tiroideas preexistentes. Antes de comenzar la terapia con Pegasys, se medirán los niveles de TSH y T4. El tratamiento con Pegasys podrá iniciarse/continuarse si los niveles de TSH se pueden mantener en los rangos normales mediante medicación. Se determinarán los niveles de TSH durante el curso del tratamiento si el paciente desarrolla síntomas clínicos consistentes con una posible disfunción tiroidea (ver Reacciones adversas).
Psiquiatría y sistema nervioso central (SNC):
El tratamiento con interferones, Pegasys incluido, puede desencadenar la aparición de acontecimientos adversos psiquiátricos graves. Se puede presentar depresión, ideación o tentativas de suicidio en pacientes con o sin enfermedad psiquiátrica previa. Pegasys debe ser empleado con precaución en pacientes con historial de depresión y los especialistas deben monitorizar a todos los pacientes para detectar evidencia de depresión. Antes de iniciar la terapia con Pegasys el especialista debe informar a los pacientes sobre el posible desarrollo de depresión y los pacientes deben informar inmediatamente de cualquier signo o síntoma de depresión. En casos graves se debe considerar la retirada del tratamiento y solicitar la intervención de un psiquiatra (ver Reacciones adversas).
Sistema cardiovascular:
El tratamiento con interferones alfa, Pegasys incluido, se ha asociado con la aparición de hipertensión, arritmias supraventriculares, insuficiencia cardiaca congestiva, dolor torácico e infarto de miocardio. Se recomienda efectuar un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento con Pegasys si el enfermo sufre alteraciones cardíacas. Si se observa un deterioro de la función cardiovascular se suspenderá el tratamiento de forma pasajera o definitiva. En pacientes con enfermedad cardiovascular, la anemia puede requerir reducción de la dosis o suspensión de la ribavirina (ver Posología y forma de administración).
Función hepática:
Se debe considerar la retirada de Pegasys en aquellos pacientes con signos de descompensación hepática durante el tratamiento. Al igual que otros interferones alfa, se ha observado aumento de los niveles de ALT por encima del nivel basal en pacientes tratados con Pegasys, incluyendo pacientes con respuesta virológica. Se debe interrumpir la terapia cuando el aumento de los niveles de ALT sea progresivo y clínicamente significativo, a pesar de la reducción de dosis, o se acompañe de aumento de la bilirrubina directa (ver Posología y forma de administración y Reacciones adversas).
Hipersensibilidad:
Se han descrito de manera esporádica reacciones de hipersensibilidad inmediata graves (p. ej., urticaria, angioedema, broncospasmo, anafilaxia) durante el tratamiento con interferón alfa. En este caso, se debe interrumpir el tratamiento e instituir inmediatamente la terapia médica apropiada para estos casos. El exantema pasajero no obliga a suspender el tratamiento.
Enfermedad autoinmune:
Se ha observado exacerbación de enfermedades autoinmunes en pacientes que recibieron terapia con interferón alfa. Pegasys debe emplearse con precaución en pacientes con alteraciones autoinmunes.
Fiebre:
Dado que la fiebre puede asociarse con el síndrome de tipo gripal comúnmente observado durante la terapia con interferón, se deben excluir otras causas de fiebre persistente, particularmente en pacientes con neutropenia.
Cambios oculares:
Al igual que con otros interferones, Pegasys incluido, se han observado en raras ocasiones hemorragias retinianas, manchas algodonosas, edema de papila y obstrucción de las venas o de las arterias retinianas. Cualquier paciente que manifieste un descenso o pérdida de la visión debe someterse a examen oftalmológico. Se recomienda realizar un examen oftalmológico a pacientes con diabetes mellitus o hipertensión antes de iniciar la terapia con Pegasys. El tratamiento con Pegasys se suspenderá definitivamente si el enfermo presenta nuevas lesiones oculares o experimenta un deterioro de las mismas.
Trastornos pulmonares:
Como ocurre con otros interferones alfa, durante la terapia con Pegasys se han observado síntomas pulmonares, incluyendo disnea, infiltrados pulmonares, neumonía y neumonitis. Se debe interrumpir el tratamiento en caso de que existan infiltrados pulmonares persistentes o inexplicables o alteración de la función pulmonar.
Otros:
El empleo de interferones alfa se ha asociado raramente con exacerbación o provocación de psoriasis y sarcoidosis. Pegasys debe usarse con precaución en pacientes con psoriasis y, en caso de aparición o empeoramiento de las lesiones psoriásicas, debe considerarse la retirada del tratamiento. Como ocurre con otros interferones, se ha observado hipoglucemia, hiperglucemia y diabetes mellitus con Pegasys (ver Reacciones adversas).
Trasplante:
No se han investigado la seguridad ni la eficacia del tratamiento con Pegasys en enfermos sometidos a trasplante de hígado.
Pacientes coinfectados VHC/VIH
Los pacientes coinfectados con VIH y que están en tratamiento con terapia anti-rretroviral de gran actividad (TARGA) pueden presentar un riesgo aumentado de desarrollar acidosis láctica.
Los pacientes coinfectados con cirrosis avanzada, en tratamiento con TARGA también pueden presentar un riesgo aumentando de descompensación hepática y posible muerte si se tratan con ribavirina en combinación con interferones, incluido Pegasys.
El tratamiento no se debe comenzar en pacientes VHC/VIH con una puntuación de Child-Pugh de 6 o mayor. Los pacientes coinfectados deben ser estrechamente vigilados, evaluando su puntuación de Child-Pugh durante el tratamiento, y se deben dejar de tratar inmediatamente si progresan a una puntuación de Child-Pugh de 7 o mayor.
No hay datos de seguridad disponibles sobre el uso de interferón en monoterapia en este grupo de pacientes.
Pegasys: Posología y forma de administración
El tratamiento sólo debe ser iniciado por un especialista con experiencia en el tratamiento de pacientes con hepatitis C.
Cuando Pegasys se utilice en combinación con ribavirina, deberá consultarse también la ficha técnica de la ribavirina.
Dosis a administrar:
La dosis recomendada de Pegasys es de 180 microgramos una vez a la semana administrada por vía subcutánea en el abdomen o en el muslo, en combinación con ribavirina por vía oral o en monoterapia.
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Peso del paciente (kg) |
Dosis diaria de ribavirina |
Nº de cápsulas/comprimidos de 200 m |
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<75 |
1.000 mg |
5 (2 por la mañana, 3 por la noche) |
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>75 |
1.200 mg |
6 (3 por la mañana, 3 por la noche) |
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| La dosis de ribavirina se debe administrar con alimentos | ||||
Duración del tratamiento:
La duración del tratamiento combinado con ribavirina de la hepatitis C crónica depende del genotipo viral. Los pacientes con genotipo-1 deben recibir 48 semanas de tratamiento. Los pacientes con otros genotipos se deben tratar durante 24 semanas; se están llevado a cabo estudios para evaluar el tratamiento óptimo para este grupo de pacientes.
La duración recomendada de Pegasys en monoterapia es de 48 semanas.
Predicción de la falta de respuesta:
En los pacientes tratados con Pegasys en monoterapia o en combinación, la falta de respuesta virológica precoz predice una mala respuesta sostenida tanto en aquellos con cirrosis como sin ella.
La respuesta virológica precoz se definió en los ensayos clínicos como la presencia de valores no cuantificables de ARN de VHC o bien como un descenso del 99%(<2 log). del título vírico a las 12 semanas de tratamiento con relación al basal. Los pacientes tratados con Pegasys que no obtienen una respuesta virológica precoz es poco probable (<3%) que alcancen una respuesta virológica sostenida aunque continúen con el tratamiento. Por ello, hay que sopesar la retirada del tratamiento antiviral de estos enfermos, especialmente si se encuentran en un estadio no cirrótico de la enfermedad.
Ajuste de dosis ante reacciones adversas:
Aspectos generales:
Si fuera necesario ajustar la dosis debido a la aparición de reacciones adversas moderadas o graves (clínicas y/o de laboratorio) se recomienda reducir la dosis inicial a 135 microgramos. Sin embargo, en algunos casos, puede ser necesaria la reducción a 90 ó 45 microgramos. Se puede considerar aumentar la dosis hasta la dosis inicial o cercana a ella una vez que la reacción adversa disminuya de gravedad (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo y Reacciones adversas).
Hematológicas (ver también Tabla 2):
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Reducir |
Suspender |
Reducir |
Suspender |
Suspender |
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|
Recuento absoluto |
<750/mm3 |
<500/mm3 |
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Recuento de |
<50.000/mm3 |
||||
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Hemoglobina |
<10 g/dl y |
<8,5 g/dl |
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|
Hemoglobina |
Disminución de |
|
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| Se recomienda reducir la dosis si el recuento de neutrófilos es <750/mm3. En pacientes con recuento absoluto de neutrófilos (ANC)<500/mm3 se debe suspender el tratamiento hasta que los valores de ANC vuelvan a ser >1.000/mm3. En principio, se debe reiniciar el tratamiento con 90 microgramos de Pegasys y monitorizar el recuento de neutrófilos | |||||
Se recomienda reducir la dosis a 90 microgramos si el recuento de plaquetas es <50.000/mm3. Se recomienda interrumpir la terapia si el recuento de plaquetas disminuye a niveles <25.000/mm3.
Recomendaciones especiales para el tratamiento de la anemia surgida durante el tratamiento:
la dosis de ribavirina se reducirá a 600 miligramos/día (200 miligramos por la mañana y 400 miligramos por la noche) en las siguientes circunstancias:
1. Pacientes sin cardiopatía grave que experimenten un descenso de la hemoglobina <10 g/dl pero >8,5 g/dl.
2. Pacientes con enfermedad cardiovascular estable que experimenten un descenso de la hemoglobina de >2 g/dl durante al menos 4 semanas consecutivas, en cualquier momento del tratamiento. No se recomienda volver a administrar la dosis original.
La ribavirina se retirará en cualquiera de estos casos:
1. Pacientes sin enfermedad cardiovascular grave que experimenten un descenso de la hemoglobina <8,5 g/dl.
2. Pacientes con enfermedad cardiovascular estable cuyos valores de hemoglobina se mantienen <12 g/dl a pesar de administrar una dosis reducida durante 4 semanas. Si la anemia revierte, se puede reanudar el tratamiento con ribavirina a dosis de 600 miligramos al día e incrementarla hasta 800 miligramos al día a juicio del médico. Se desaconseja volver a administrar la posología original.
En caso de intolerancia a la ribavirina, se continuará la monoterapia con Pegasys.
Función hepática:
Es habitual que los pacientes con hepatitis C crónica tengan anomalías de las pruebas de función hepática y que estas anomalías sufran fluctuaciones. Como ocurre con otros interferones alfa, se han observado aumento de niveles de ALT por encima de los niveles basales (NB) en algunos pacientes tratados con Pegasys, incluyendo pacientes con respuesta virológica. En los ensayos clínicos, se han observado aumentos aislados de ALT (>10 x LSN, o >2 x NB para pacientes con unos NB de ALT>10 x LSN) en 8 de 451 pacientes tratados con la terapia de combinación que se resolvieron sin modificaciones de la dosis. Si el aumento de ALT es progresivo o persistente, se debe reducir la dosis inicialmente a 135 microgramos. Se debe interrumpir la terapia cuando el aumento de los niveles de ALT sea progresivo, a pesar de la reducción de dosis, o se acompañe de aumento de bilirrubina o evidencia de descompensación hepática (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Poblaciones especiales
Ancianos
El tratamiento de pacientes ancianos con Pegasys no requiere modificar la posología recomendada de 180 microgramos una vez por semana (ver Propiedades farmacocinéticas).
Pacientes menores de 18 años
No se ha establecido la seguridad y la eficacia de Pegasys en esta población.
Pacientes con alteración renal
En pacientes con enfermedad renal terminal, se debe utilizar una dosis inicial de 135 microgramos (ver Propiedades farmacocinéticas). Con independencia de la dosis inicial o del grado de insuficiencia renal, hay que vigilar a estos pacientes y efectuar las reducciones pertinentes de la dosis de Pegasys en el transcurso del tratamiento en caso de que aparezcan reacciones adversas.
Pacientes con alteración hepática
Se ha demostrado la eficacia y la inocuidad de Pegasys para los enfermos con cirrosis compensada (p. ej., Child-Pugh A). No se ha evaluado, sin embargo, Pegasys entre pacientes con cirrosis descompensada (p. ej., Child-Pugh B/C o varices esofágicas hemorrágicas) (ver Contraindicaciones).
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EVALUACIÓN MODIFICADA |
||
|
Evaluación |
Grado de anormalidad |
Puntuación |
|
Encefalopatía |
Ninguno |
1 |
|
Ascitis |
Ausencia |
1 |
|
S-bilirrubina (mg/dl) |
<2 |
1 |
|
(Unidad del SI=mmol/l) |
<34 |
1 |
|
S-albúmina (g/dl) |
>3,5 |
1 |
|
INR |
<1,7 |
1 |
Fuente: vademecum.medicom.es
Características farmacológicas del Peginterferon alfa 2b:
Farmacodinámicas:
PegIntron es un conjugado covalente de interferón alfa-2b recombinante con monometoxi polietilenglicol. El peso molecular promedio de la molécula es de aproximadamente 31.300 daltons.
El interferón alfa-2b recombinante también inhibe la replicación vírica in vitro e in vivo. Aunque se desconoce cuál es el mecanismo exacto de la acción antivírica del interferón alfa-2b recombinante, parece que el producto altera el metabolismo de la célula huésped. Esta acción inhibe la replicación vírica o, si ésta tiene lugar, la progenie de viriones es incapaz de abandonar la célula.
PegIntron:
La farmacodinamia de PegIntron se estudió en un ensayo de dosis únicas crecientes en sujetos sanos mediante el examen de los cambios producidos en la temperatura oral, las concentraciones de proteínas efectoras, como la neopterina y la 2'5'-oligoadenilato sintetasa (2'5'-OAS) séricas, y las cifras de leucocitos y neutrófilos. Los sujetos tratados con PegIntron mostraron unas ligeras elevaciones, relacionadas con la dosis, de la temperatura corporal. Tras dosis únicas de PegIntron comprendidas entre 0,25 y 2,0 microgramos/kg/semana, la concentración sérica de neopterina se elevó de manera relacionada con la dosis. Las reducciones de las cifras de neutrófilos y leucocitos al término de la semana 4 estuvieron relacionadas con la dosis de PegIntron.
Farmacocinéticas:
PegIntron es un derivado bien caracterizado del interferón alfa-2b modificado con polietilenglicol (pegilado) y está compuesto principalmente por especies monopegiladas. La semivida plasmática de PegIntron es prolongada en comparación con el interferón alfa-2b no pegilado. PegIntron tiene la capacidad de depegilarse a interferón alfa-2b libre. La actividad biológica de los isómeros pegilados es cualitativamente similar, pero más débil que la del interferón alfa-2b libre.
Tras la administración subcutánea, las concentraciones séricas máximas se producen entre 15-44 horas después de la dosis, y se mantienen hasta 48-72 horas después de la dosis.
Los valores de la Cmáx. y del AUC de PegIntron aumentan de una manera relacionada con la dosis. El volumen de distribución aparente medio es 0,99 l/kg.
En la administración repetida, hay una acumulación de interferones inmunorreactivos. Sin embargo, sólo hay un modesto aumento en la actividad biológica medida por bioensayo.
La semivida de eliminación media (desviación estándar) de PegIntron es de aproximadamente 40 horas (13,3 horas), con un aclaramiento aparente de 22,0 ml/h. x kg. Todavía no se han esclarecido completamente los mecanismos implicados en el aclaramiento de los interferones en el hombre. Sin embargo, la eliminación renal puede representar la minoría de aclaramiento aparente de PegIntron (aproximadamente 30%).
Función renal:
El aclaramiento renal representa el 30% del aclaramiento total de PegIntron. En un estudio de dosis única (1,0 microgramo/kg) en pacientes con afectación de la función renal, la Cmáx., AUC y semivida aumentaron en relación con el grado de afectación renal.
En base a estos datos, no se recomienda una modificación de la dosis basada en el aclaramiento de creatinina. Sin embargo, dada la marcada variabilidad de la farmacocinética del interferón para cada sujeto, se recomienda que se controlen los pacientes estrechamente durante el tratamiento con PegIntron (ver Posología y forma de administración). Los pacientes con disfunción renal severa o aclaramiento de creatinina <50 ml/min. no deben ser tratados con PegIntron.
Función hepática:
No se ha evaluado la farmacocinética de PegIntron en pacientes con disfunción hepática severa.
Pacientes de edad avanzada >65 años de edad:
La farmacocinética de PegIntron tras una dosis única subcutánea de 1,0 microgramo/kg no se vio afectada por la edad. Los datos sugieren que no se requiere la modificación de la dosis de PegIntron por una edad avanzada.
Pacientes menores de 18 años de edad:
No se han practicado unas evaluaciones farmacocinéticas específicas en estos pacientes. PegIntron solamente se encuentra indicado en el tratamiento de la hepatitis C crónica en los pacientes de edad igual o superior a 18 años.
Factores neutralizantes del interferón:
En el ensayo clínico se llevaron a cabo estudios de determinación de factores neutralizantes del interferón en muestras séricas de pacientes tratados con PegIntron. Los factores neutralizantes del interferón son anticuerpos que neutralizan la actividad antivírica del interferón. La incidencia clínica de factores neutralizantes en pacientes que recibieron 0,5 microgramos/kg de PegIntron es de 1,1%.
RIBAVIRINA (REBETOL) Cáps. 200 mg Posología y forma de administración ATC: Nucleósidos y nucleótidos excl. inhibidores de la transcriptasa inversa
PA: Lactosa, Ribavirina.
El tratamiento debe ser iniciado, y controlado, por un médico experto en el tratamiento de la hepatitis C crónica.
Dosis a administrar: La dosis de Rebetol se basa en el peso corporal del paciente (Tabla 4). Rebetol Cápsulas se administra por vía oral diariamente, dividido en dos tomas con los alimentos (mañana y noche). Rebetol debe utilizarse en combinación con peginterferón alfa-2b (1,5 microgramos/kg/ semana) o interferón alfa-2b [3 millones de unidades internacionales (MUI) tres veces a la semana]. La elección del régimen de combinación se basa en las características del paciente. El régimen administrado debe seleccionarse en base a la eficacia y seguridad anticipada del tratamiento de combinación para un paciente individual (ver Propiedades farmacodinámicas).
|
Peso del paciente (kg) |
Dosis diaria de ribavirina |
Nº de cápsulas/comprimidos de 200 m |
||
|
<75 |
1.000 mg |
5 (2 por la mañana, 3 por la noche) |
||
|
>75 |
1.200 mg |
6 (3 por la mañana, 3 por la noche) |
||
| La dosis de ribavirina se debe administrar con alimentos | ||||
Duración del tratamiento:
La duración del tratamiento combinado con ribavirina de la hepatitis C crónica depende del genotipo viral. Los pacientes con genotipo-1 deben recibir 48 semanas de tratamiento. Los pacientes con otros genotipos se deben tratar durante 24 semanas; se están llevado a cabo estudios para evaluar el tratamiento óptimo para este grupo de pacientes.
La duración recomendada de Pegasys en monoterapia es de 48 semanas.
Predicción de la falta de respuesta:
En los pacientes tratados con Pegasys en monoterapia o en combinación, la falta de respuesta virológica precoz predice una mala respuesta sostenida tanto en aquellos con cirrosis como sin ella.
La respuesta virológica precoz se definió en los ensayos clínicos como la presencia de valores no cuantificables de ARN de VHC o bien como un descenso del 99%(<2 log). del título vírico a las 12 semanas de tratamiento con relación al basal. Los pacientes tratados con Pegasys que no obtienen una respuesta virológica precoz es poco probable (<3%) que alcancen una respuesta virológica sostenida aunque continúen con el tratamiento. Por ello, hay que sopesar la retirada del tratamiento antiviral de estos enfermos, especialmente si se encuentran en un estadio no cirrótico de la enfermedad.
Ajuste de dosis ante reacciones adversas:
Aspectos generales:
Si fuera necesario ajustar la dosis debido a la aparición de reacciones adversas moderadas o graves (clínicas y/o de laboratorio) se recomienda reducir la dosis inicial a 135 microgramos. Sin embargo, en algunos casos, puede ser necesaria la reducción a 90 ó 45 microgramos. Se puede considerar aumentar la dosis hasta la dosis inicial o cercana a ella una vez que la reacción adversa disminuya de gravedad (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo y Reacciones adversas).
Hematológicas (ver también Tabla 5):
|
Reducir |
Suspender |
Reducir |
Suspender |
Suspender |
|
|
Recuento absoluto |
<750/mm3 |
<500/mm3 |
|
||
|
Recuento de |
<50.000/mm3 |
||||
|
Hemoglobina |
<10 g/dl y |
<8,5 g/dl |
|||
|
Hemoglobina |
Disminución de |
|
Se recomienda reducir la dosis si el recuento de neutrófilos es <750/mm3. En pacientes con recuento absoluto de neutrófilos (ANC)<500/mm3 se debe suspender el tratamiento hasta que los valores de ANC vuelvan a ser >1.000/mm3. En principio, se debe reiniciar el tratamiento con 90 microgramos de Pegasys y monitorizar el recuento de neutrófilos.
Se recomienda reducir la dosis a 90 microgramos si el recuento de plaquetas es <50.000/mm3. Se recomienda interrumpir la terapia si el recuento de plaquetas disminuye a niveles <25.000/mm3.
Recomendaciones especiales para el tratamiento de la anemia surgida durante el tratamiento:
la dosis de ribavirina se reducirá a 600 miligramos/día (200 miligramos por la mañana y 400 miligramos por la noche) en las siguientes circunstancias:
1. Pacientes sin cardiopatía grave que experimenten un descenso de la hemoglobina <10 g/dl pero >8,5 g/dl.
2. Pacientes con enfermedad cardiovascular estable que experimenten un descenso de la hemoglobina de >2 g/dl durante al menos 4 semanas consecutivas, en cualquier momento del tratamiento. No se recomienda volver a administrar la dosis original.
La ribavirina se retirará en cualquiera de estos casos:
1. Pacientes sin enfermedad cardiovascular grave que experimenten un descenso de la hemoglobina <8,5 g/dl.
2. Pacientes con enfermedad cardiovascular estable cuyos valores de hemoglobina se mantienen <12 g/dl a pesar de administrar una dosis reducida durante 4 semanas. Si la anemia revierte, se puede reanudar el tratamiento con ribavirina a dosis de 600 miligramos al día e incrementarla hasta 800 miligramos al día a juicio del médico. Se desaconseja volver a administrar la posología original.
En caso de intolerancia a la ribavirina, se continuará la monoterapia con Pegasys.
Función hepática:
Es habitual que los pacientes con hepatitis C crónica tengan anomalías de las pruebas de función hepática y que estas anomalías sufran fluctuaciones. Como ocurre con otros interferones alfa, se han observado aumento de niveles de ALT por encima de los niveles basales (NB) en algunos pacientes tratados con Pegasys, incluyendo pacientes con respuesta virológica. En los ensayos clínicos, se han observado aumentos aislados de ALT (>10 x LSN, o >2 x NB para pacientes con unos NB de ALT>10 x LSN) en 8 de 451 pacientes tratados con la terapia de combinación que se resolvieron sin modificaciones de la dosis. Si el aumento de ALT es progresivo o persistente, se debe reducir la dosis inicialmente a 135 microgramos. Se debe interrumpir la terapia cuando el aumento de los niveles de ALT sea progresivo, a pesar de la reducción de dosis, o se acompañe de aumento de bilirrubina o evidencia de descompensación hepática (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Poblaciones especiales
Ancianos:
El tratamiento de pacientes ancianos con Pegasys no requiere modificar la posología recomendada de 180 microgramos una vez por semana (ver Propiedades farmacocinéticas).
Pacientes menores de 18 años:
No se ha establecido la seguridad y la eficacia de Pegasys en esta población.
Pacientes con alteración renal:
En pacientes con enfermedad renal terminal, se debe utilizar una dosis inicial de 135 microgramos (ver Propiedades farmacocinéticas). Con independencia de la dosis inicial o del grado de insuficiencia renal, hay que vigilar a estos pacientes y efectuar las reducciones pertinentes de la dosis de Pegasys en el transcurso del tratamiento en caso de que aparezcan reacciones adversas.
Pacientes con alteración hepática:
Se ha demostrado la eficacia y la inocuidad de Pegasys para los enfermos con cirrosis compensada (p. ej., Child-Pugh A). No se ha evaluado, sin embargo, Pegasys entre pacientes con cirrosis descompensada (p. ej., Child-Pugh B/C o varices esofágicas hemorrágicas) (ver Contraindicaciones).
La clasificación de Child-Pugh divide a los pacientes en grupos A, B y C, o leve, moderado y grave correspondiendo a puntuaciones de 5-6, 7-9 y 10-15, respectivamente.
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EVALUACIÓN MODIFICADA |
||
|
Evaluación |
Grado de anormalidad |
Puntuación |
|
Encefalopatía |
Ninguno |
1 |
|
Ascitis |
Ausencia |
1 |
|
S-bilirrubina (mg/dl) |
<2 |
1 |
|
(Unidad del SI=mmol/l) |
<34 |
1 |
|
S-albúmina (g/dl) |
>3,5 |
1 |
|
INR |
<1,7 |
1 |
Fuente: vademecum.medicom.es
Características farmacológicas del Peginterferon alfa 2b:
Farmacodinámicas:
PegIntron es un conjugado covalente de interferón alfa-2b recombinante con monometoxi polietilenglicol. El peso molecular promedio de la molécula es de aproximadamente 31.300 daltons.
El interferón alfa-2b recombinante también inhibe la replicación vírica in vitro e in vivo. Aunque se desconoce cuál es el mecanismo exacto de la acción antivírica del interferón alfa-2b recombinante, parece que el producto altera el metabolismo de la célula huésped. Esta acción inhibe la replicación vírica o, si ésta tiene lugar, la progenie de viriones es incapaz de abandonar la célula.
PegIntron:
La farmacodinamia de PegIntron se estudió en un ensayo de dosis únicas crecientes en sujetos sanos mediante el examen de los cambios producidos en la temperatura oral, las concentraciones de proteínas efectoras, como la neopterina y la 2'5'-oligoadenilato sintetasa (2'5'-OAS) séricas, y las cifras de leucocitos y neutrófilos. Los sujetos tratados con PegIntron mostraron unas ligeras elevaciones, relacionadas con la dosis, de la temperatura corporal. Tras dosis únicas de PegIntron comprendidas entre 0,25 y 2,0 microgramos/kg/semana, la concentración sérica de neopterina se elevó de manera relacionada con la dosis. Las reducciones de las cifras de neutrófilos y leucocitos al término de la semana 4 estuvieron relacionadas con la dosis de PegIntron.
Farmacocinéticas:
PegIntron es un derivado bien caracterizado del interferón alfa-2b modificado con polietilenglicol (pegilado) y está compuesto principalmente por especies monopegiladas. La semivida plasmática de PegIntron es prolongada en comparación con el interferón alfa-2b no pegilado. PegIntron tiene la capacidad de depegilarse a interferón alfa-2b libre. La actividad biológica de los isómeros pegilados es cualitativamente similar, pero más débil que la del interferón alfa-2b libre.
Tras la administración subcutánea, las concentraciones séricas máximas se producen entre 15-44 horas después de la dosis, y se mantienen hasta 48-72 horas después de la dosis.
Los valores de la Cmáx. y del AUC de PegIntron aumentan de una manera relacionada con la dosis. El volumen de distribución aparente medio es 0,99 l/kg.
En la administración repetida, hay una acumulación de interferones inmunorreactivos. Sin embargo, sólo hay un modesto aumento en la actividad biológica medida por bioensayo.
La semivida de eliminación media (desviación estándar) de PegIntron es de aproximadamente 40 horas (13,3 horas), con un aclaramiento aparente de 22,0 ml/h. x kg. Todavía no se han esclarecido completamente los mecanismos implicados en el aclaramiento de los interferones en el hombre. Sin embargo, la eliminación renal puede representar la minoría de aclaramiento aparente de PegIntron (aproximadamente 30%).
Función renal:
El aclaramiento renal representa el 30% del aclaramiento total de PegIntron. En un estudio de dosis única (1,0 microgramo/kg) en pacientes con afectación de la función renal, la Cmáx., AUC y semivida aumentaron en relación con el grado de afectación renal.
En base a estos datos, no se recomienda una modificación de la dosis basada en el aclaramiento de creatinina. Sin embargo, dada la marcada variabilidad de la farmacocinética del interferón para cada sujeto, se recomienda que se controlen los pacientes estrechamente durante el tratamiento con PegIntron (ver Posología y forma de administración). Los pacientes con disfunción renal severa o aclaramiento de creatinina <50 ml/min. no deben ser tratados con PegIntron.
Función hepática:
No se ha evaluado la farmacocinética de PegIntron en pacientes con disfunción hepática severa.
Pacientes de edad avanzada >65 años de edad:
La farmacocinética de PegIntron tras una dosis única subcutánea de 1,0 microgramo/kg no se vio afectada por la edad. Los datos sugieren que no se requiere la modificación de la dosis de PegIntron por una edad avanzada.
Pacientes menores de 18 años de edad
No se han practicado unas evaluaciones farmacocinéticas específicas en estos pacientes. PegIntron solamente se encuentra indicado en el tratamiento de la hepatitis C crónica en los pacientes de edad igual o superior a 18 años.
Factores neutralizantes del interferón
En el ensayo clínico se llevaron a cabo estudios de determinación de factores neutralizantes del interferón en muestras séricas de pacientes tratados con PegIntron. Los factores neutralizantes del interferón son anticuerpos que neutralizan la actividad antivírica del interferón. La incidencia clínica de factores neutralizantes en pacientes que recibieron 0,5 microgramos/kg de PegIntron es de 1,1%.
RIBAVIRINA (REBETOL) Cáps. 200 mg Posología y forma de administración ATC: Nucleósidos y nucleótidos excl. inhibidores de la transcriptasa inversa
PA: Lactosa, Ribavirina.
El tratamiento debe ser iniciado, y controlado, por un médico experto en el tratamiento de la hepatitis C crónica.
Dosis a administrar: La dosis de Rebetol se basa en el peso corporal del paciente (Tabla 7). Rebetol Cápsulas se administra por vía oral diariamente, dividido en dos tomas con los alimentos (mañana y noche). Rebetol debe utilizarse en combinación con peginterferón alfa-2b (1,5 microgramos/kg/ semana) o interferón alfa-2b [3 millones de unidades internacionales (MUI) tres veces a la semana]. La elección del régimen de combinación se basa en las características del paciente. El régimen administrado debe seleccionarse en base a la eficacia y seguridad anticipada del tratamiento de combinación para un paciente individual (ver Propiedades farmacodinámicas).
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Peso del paciente (kg) |
Dosis diaria de Rebetol |
Número de cápsulas de 200 mg |
||
|
<65 |
800 mg |
4 |
||
|
65-85 |
1.000 mg |
5b |
||
|
>85 |
1.200 mg |
6c |
||
|
a: 2 por la mañana, 2 por la noche. b: 2 por la mañana, 3 por la noche. c: 3 por la mañana, 3 por la noche. |
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Duración del tratamiento:
En base a los resultados de los ensayos clínicos, se recomienda que los pacientes sean tratados durante al menos seis meses. Durante aquellos ensayos clínicos en los que los pacientes fueron tratados durante un año, en los pacientes que no mostraron una respuesta virológica después de seis meses de tratamiento (ARN-VHC por debajo del límite inferior de detección) fue poco probable que llegaran a tener una respuesta virológica mantenida (ARN-VHC por debajo del límite inferior de detección seis meses después del abandono del tratamiento).
Genotipo 1:
el tratamiento deberá continuarse durante otro período de seis meses (esto es, un total de un año) en pacientes que presenten ARN-VHC negativo después de seis meses de tratamiento.
Genotipos distintos al 1
la decisión de ampliar la terapia a un año en pacientes ARN-VHC negativo después de seis meses de tratamiento deberá basarse en otros factores pronósticos (por ejemplo edad >40 años, género masculino, fibrosis en puente).
Modificación de dosis para todos los pacientes
Si se produjeran reacciones adversas severas o alteraciones de laboratorio durante el tratamiento con Rebetol y peginterferón alfa-2b o interferón alfa-2b, se deberán modificar las dosis de cada producto, si procede, hasta que cedan las reacciones adversas. En los ensayos clínicos se desarrollaron unas normas para la modificación de la dosis (ver la Tabla 2, Normas de modificación de la dosis). No se dispone de evidencia que señale que el cambio a otro interferón alfa disminuya la intolerancia.
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Valores de laboratorio |
Reducir solamente |
Reducir solamente |
Suspender la terapia |
|
|
Hemoglobina |
<10 g/dl |
- |
<8,5 g/dl |
|
|
Hemoglobina en: pacientes |
Disminución de la hemoglobina >2 g/dl |
<12 g/dl tras 4 |
||
|
Leucocitos |
- |
<1,5 x 109/l |
<1,0 x 109/l |
|
|
Neutrófilos |
- |
<0,75 x 109/l |
<0,5 x 109/l |
|
|
Plaquetas |
- |
<50 x 109/l |
<25 x 109/l |
|
|
Bilirrubina-directa |
- |
- |
2,5 x LSN** |
|
|
Bilirrubina-indirecta |
>5 mg/dl |
- |
>4 mg/dl |
|
|
Creatinina |
- |
- |
>2,0 mg/dl |
|
|
ALT/AST |
- |
- |
2 x valor basal y |
|
|
* Los pacientes cuya dosis de Rebetol se reduzca a 600 mg diarios recibirán una cápsula de 200 mg por la mañana y dos cápsulas de 200 mg por la noche. **Límite superior de la normalidad. |
||||
Poblaciones especiales:
Empleo en la disfunción renal: la farmacocinética de la ribavirina se encuentra alterada en los pacientes con disfunción renal, como consecuencia de una reducción del aclaramiento aparente en estos pacientes (ver Propiedades farmacocinéticas). Por tanto, se recomienda la evaluación de la función renal en todos los pacientes antes del comienzo de la administración de Rebetol. Los pacientes con un aclaramiento de creatinina <50 ml/minuto no deberán recibir Rebetol (ver Contraindicaciones). Si la creatinina sérica aumenta a >2 mg/dl (ver la Tabla 9), Rebetol y peginterferón alfa-2b/interferón alfa-2b deben interrumpirse.
Empleo en la disfunción hepática: no se ha evidenciado interacción farmacocinética alguna entre la ribavirina y la función hepática (ver Propiedades farmacocinéticas). Por tanto, no se precisa el ajuste de la dosis de Rebetol en los pacientes con disfunción hepática.
Empleo en la edad avanzada (>65 años de edad): no parece haber un efecto significativo relacionado con la edad sobre la farmacocinética de la ribavirina. Sin embargo, al igual que en los pacientes más jóvenes, antes de la administración de Rebetol debe evaluarse la función renal (ver Propiedades farmacocinéticas).
Empleo en pacientes menores de 18 años de edad: no se han evaluado la seguridad y la eficacia de Rebetol en estos pacientes. No se recomienda el empleo de Rebetol en niños y en adolescentes menores de 18 años (ver Indicaciones terapéuticas).
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Intron A + Rebetol (interferon alfa-2b + ribavirin) |
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Roferon A + Ribavirin (interferon alfa-2a + ribavirin) |
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PEG-Intron + Rebetol (peginterferon alfa-2b + ribavirin) |
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Pegasys + Copegus (peginterferon alfa-2a + ribavirin) |
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Roferon A (Recombinant interferon alfa-2a) - Articles on Roferon A |
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PEG-Intron (pegylated interferon alfa-2b) - Articles on PEG-Intron |
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Pegasys (pegylated interferon alfa-2a) - Articles on Pegasys |
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