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Trasplante hepático

Manejo del paciente en lista de espera

Tiempo de espera

R Bárcena

La mortalidad y morbilidad inmediata post-Trasplante Hepático (TH), depende de forma importante del estado clínico del paciente en el momento del TH, siendo de aproximadamente un 50% cuando el paciente se encuentra en la UCI afecto de una enfermedad hepática crónica (EHC) o cuando el paciente está en un estadio C alto de Child Pugh, mientras es inferior al 20 % en los pacientes que acuden desde su domicilio por estar estables clínicamente.

Por otra parte, es frecuente que las condiciones del paciente empeoren mientras se encuentra en lista de espera, pese a los cuidados médicos ofrecidos, de tal manera que la mortalidad en lista es, en nuestro país, del 7%-10 %. A esto contribuyen varios factores, como el estado del paciente cuando se evalúa y acepta para TH, así como el tiempo que permanezca en lista de espera, factor este que está aumentando pese al aumento de órganos conseguidos y la introducción de técnicas de bipartición hepática (utilizar un mismo injerto para dos donaciones: un adulto y niño o un adulto de bajo peso) o la aceptación de órganos de donantes añosos, debido al mayor número de pacientes que se remiten y aceptan para TH. En la actualidad, sólo el 66 % de los pacientes se trasplantan en los 3 primeros meses después de ser incluidos en lista. Por lo tanto la calidad de la atención médica en este periodo, así como las medidas preventivas de posibles complicaciones post-TH que se tomen, pueden influir en los resultados de éste.

La lista de espera de pacientes para TH está compuesta por diferentes grupos, desde pacientes con fallo hepático fulminante, que se encuentran ingresados en una UVI (cuyos cuidados son parte de otro capítulo de este libro), enfermedades metabólicas congénitas, que seguirán requiriendo cuidados específicos por su enfermedad, a pacientes con EHC avanzada o pacientes con mejor función hepática pero que presentan complicaciones, tales como colangitis de repetición, caso de la colangitis esclerosante primaria (CEP) o secundaria, o complicaciones de la colestasis crónica, caso de las cirrosis biliar primaria o alteraciones congénitas de las vía biliar, o el desarrollo de un hepatocarcinoma. Además los pacientes con EHC avanzada pueden presentar complicaciones relacionadas con su enfermedad mientras están en lista de espera, tales como hemorragia digestiva por hipertensión portal, encefalopatía hepática, ascitis refractaria, insuficiencia renal, peritonitis bacteriana espontánea, u otras infecciones. En este capítulo nos vamos a referir únicamente a los cuidados generales y controles que se deben realizar en estos pacientes mientras están en lista de espera.

Medidas generales - soporte emocional

Una vez que un paciente entra en lista de espera se revisará periódicamente por la Unidad de TH a la que ha sido remitido y en esas revisiones se valorarán varios aspectos generales, tales como el impacto psíquico de la enfermedad y el TH o la ansiedad que le supone el estar esperando un órgano, mientras su padecimiento progresa, que muchas veces le puede sumir en un estado de depresión leve, lo que parece que disminuye su supervivencia en lista si no se trata. Si se detecta un estado de ansiedad o depresión, que no puede ser controlado fácilmente, debe ser remitido a un psiquiatra que colabore con la Unidad de trasplante.

Cuidados nutricionales

La malnutrición acompaña con alta frecuencia a la cirrosis hepática y su presencia en pacientes trasplantados se relaciona con más morbilidad y peor pronóstico. La causa de la malnutrición es múltiple (déficit calórico proteico, mayor consumo de calorías de origen graso, aumento del turnover proteico y descenso de su síntesis). Además es frecuente que presenten anorexia y más por las dietas pobres en sal, sin olvidar que los frecuentes ingresos por complicaciones relacionados con su enfermedad hepática, además de aumentar el consumo energético, dificultan una buena alimentación.

Se deberán evitar los ayunos prolongados suministrando al menos 5 comidas al día, pues esto puede mejorar el balance nitrogenado, evitar la depleción de glucógeno y disminuir la pérdida de grasa y de masa muscular.

En caso de pacientes mal nutridos es importante instaurar una dieta apropiada antes del TH, con aporte calórico de 35 a 45 Kcal/Kg/día, intentando suministrar de 1 a 1,5g/Kg/d de proteinas, pues en un mes se puede conseguir mejorar el estado nutricional, y mejorar el grado de oxidación de la glucosa y la excreción de nitrogeno urinario y disminuir el grado de oxidación lipídica, aunque esto no consigue mejorar el grado de Child. Si el paciente es incapaz de comer, aún suministrando suplementos, se deberá valorar la alimentación nocturna por sonda nasogástrica.

Vacunaciones

Debe valorarse el estado de inmunidad frente al virus de la hepatitis B (VHB) y en caso de no presentar títulos de anti-HBs protectores vacunarles frente al VHB, por el riesgo de adquirir una hepatitis B post-TH a partir del órgano donante si el donante era anti-HBc positivo con o sin anti HBs, o menos probable por las transfusiones de sangre o derivados. El interés de la vacunación reside en que parece que la presencia de niveles detectables de anti-HBs en el receptor protege de la infección. La vacunación ha sido poco eficaz en este grupo de pacientes, cuando se realiza con la pauta y dosis habitual y además la pauta de 0,1 y 6 meses es demasiado larga para muchos pacientes que serán trasplantados sin completarla. Nosotros hemos encontrado una tasa de respuesta del 44% (22 de 50) con doble dosis y pauta rápida de 0,1 y 2 meses y del 62% en total, si se repetía la vacunación en caso de no respuesta a la primera pauta de vacunación. Es importante determinar el título de anti-HBs después de la vacunación, pues si no ha desarrollado anticuerpos no debe recibir un injerto anti-HBc positivo, salvo que sea imprescindible.

En pacientes menores de 40 años, o con enfermedades colestásicas infantiles, remitidos en edad adulta para trasplante hepático, debería realizarse determinación de IgG anti-VHA, y si no presentan datos de infección pasada administrarles la vacuna en un plazo de un mes.

Tratamiento de la osteopenia

Los pacientes con EHC avanzada presentan osteodistrofia hepática en más del 40% independientemente de la etiología. La causa es multifactorial contribuyendo la colestasis, el consumo de alcohol, el mal estado nutricional, la inmovilización y el sedentarismo, la reducción de masa muscular, la menopausia y el hipogonadismo. (Ver Capítulo 23).

Medidas en relación a la etiología de la hepatopatía etilismo

Es norma general, aunque no universal, que no se incluya en lista ningún paciente con consumo activo de alcohol y que no haya estado en abstinencia por un periodo mínimo de 6 meses. Los pacientes alcohólicos deben ser valorados por el psiquiatra para ser aceptados y cumplir una serie de requisitos que indiquen pocas posibilidades de recidiva en el alcoholismo post-TH. Una vez en lista es importante que se mantengan abstemios, por lo que se excluirán si se demuestra recidiva de su alcoholismo. Para asegurarse de que cumplen bien las normas es aconsejable, además de un interrogatorio rutinario al paciente en cada visita, la valoración de los parámetros bioquímicos que pudieran indicar consumo de alcohol (en los pacientes con cirrosis son poco valorables como marcadores los parámetros clásicos como VCM, trigliceridos y GGT), realizar alguna entrevista con los familiares más cercanos a solas, o realizar determinación de alcohol en orina si se sospecha ingesta reciente.

Por otra parte, es frecuente que pacientes con cirrosis y hepatitis alcohólica en lista de espera puedan mejorar su función hepática, hasta el punto de desaconsejar el trasplante, por lo que serán reevaluados en cada revisión, y si se observa una clara mejoría y el paciente no presenta datos importantes de hipertensión portal, ni historia de hemorragia importante por rotura de varices esofágicas, se aconsejará su retirada de lista. Estos pacientes deben seguir siendo controlados con visitas trimestrales o semestrales para valorar su evolución.

Cirrosis víricas

En los pacientes con cirrosis por VHB sin actividad replicativa en el momento de la evaluación y entrada en lista de espera, se comenzará con lamivudina a dosis de 100 mg diarios que se mantendrá después del trasplante junto con gammaglobulina específica anti-hepatitis B. Si el paciente se encuentra en fase de replicación viral en el momento de la evaluación se comenzará con lamivudina en dosis de 100 mg/dia y se evaluará un mes más tarde, pues más del 95 % de los pacientes negativizan el DNA del VHB antes de cuatro semanas. Si el DNA del VHB es negativo por hibridación, se aceptará en lista y continuará con lamivudina como en los casos inicialmente negativos. Es frecuente que estos pacientes mejoren ostensiblemente cuando disminuye drásticamente la replicación vírica, desapareciendo los datos clínicos de insuficiencia hepática y mejorando todos los parámetros bioquímicos, de tal manera que se replantee la necesidad de TH.

Dado que más del 15% desarrolla resistencia a la lamivudina en el primer año y el doble durante el segundo, y que esto se suele acompañar de alta replicación y agravamiento de su situación clínica y de alta tasa de recidiva de la infección VHB post trasplante, pese a la administración de gammaglobulina específica anti HB, estos pacientes no deben retirarse de la lista de espera, sino ser trasplantados y continuar posteriomente con lamivudina y gamamglobulina.

Los pacientes con cirrosis por virus de la hepatitis C, cuando son remitidos para trasplante hepático, suelen tener una enfermedad avanzada y con episodios de descompensación, y frecuentemente con leucopenia y plaquetopenia, por lo que no está indicado el tratamiento con interferón (IFN). Tampoco la ribavirina parece eficaz como tratamiento preventivo de larecidiva (Ver capítulo 47).

Carcinoma hepatocelular (chc)

Si un paciente entra en lista por tener un CHC que cumple criterios de TH (no quirúrgico, solitario menor de 5 cm o tres lesiones menores de 3 cm en el mismo lóbulo y sin extensión extrahepática) se debe valorar la posibilidad de diseminación o extensión intrahepática mientras está en lista.

Dado que el tiempo de espera en lista aumenta paulatinamente en casi todos los centros, se puede valorar la realización de quimioembolización con mitomicina, hidroclorhidrato de doxorubicina o cisplatino y lipiodol, y posteriormente sesiones de alcoholización percutánea mientras el paciente está en lista, al tiempo que se le controla mensualmente con ecografía y determinación de alfafetoproteína. Si el tumor, pese al tratamiento pre-TH o sin él, aumenta a más de 5 cm, aparecen datos de trombosis portal (se debe realizar PAAF del coágulo para demostrar su carácter neoplásico), o aparecen más de 3 lesiones o una nueva lesión en el otro lóbulo, el trasplante no constituye una opción terapéutica en estos pacientes y, por tanto, se les retirará de lista de espera. En los pacientes en lista de espera por CHC se debe realizar un estudio de extensión cada tres meses, si permanecen más de este tiempo sin ser trasplantados o se produce un aumento llamativo de las cifras de alfafetoproteina.

Si a un paciente en lista de espera se le detecta una lesión ocupante de espacio en el hígado, no es necesario realizar siempre una PAAF o microbiopsia, para confirmar su malignidad, pues la PAAF tiene riesgos de hemorragia y de diseminación de la neoplasia, o de siembra en el trayecto de la aguja. En estos casos se debe realizar un estudio de extensión con TAC craneal y toraco-abdominal, gammagrafía ósea y si no hay más lesiones hepáticas, y tampoco extensión extrahepática, se le mantiene en lista, valorando actuaciones sobre el tumor en relación al tiempo de espera en lista que se prevé y al tamaño y a la situación del tumor. Si por el tamaño o el número de lesiones que se detectan, su diagnóstico implicara la exclusión del TH se debe realizar una PAAF o microbiopsia para confirmar la malignidad.

Otras complicaciones

El manejo de las complicaciones de las enfermedades hepáticas crónicas avanzadas, tales como la hemorragia secundaria a hipertensión portal, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea (PBE), encefalopatía hepática, insuficiencia renal y síndrome hepatorenal, prurito intratable, o colangitis es tratado en otros capítulos. No obstante, conviene recordar algunas particularidades:

1) En caso de hemorragia por hipertensión portal que no ceda a esclerosis, colocación de bandas, o colocación de un TIPS y se considere necesario la cirugía, se intentará siempre una derivación esplenorrenal distal o una anastomosis mesovaca, pues no alteran la anatomía del hilio hepático y, por tanto, no dificultan la realización posterior del trasplante;

2) Si el paciente desarrolla una PBE mientras está en lista, se considerará una contraindicación temporal y no se replanteará el colocarlo nuevamente en lista hasta después de estar afebril y demostrarse en una nueva paracentesis, 48 horas después de la inicial, una disminución franca del número de neutrófilos. Las antibióticos se administrarán durante 5 días como mínimo, y posteriormente se le mantendrá, mientras esté en lista, con una quinolona en dosis diaria y de forma continua hasta el momento del trasplante;

3) En el caso de pacientes con colangitis esclerosante primaria, se tendrá en cuenta la posibilidad de aparición de un colangiocarcinoma. Si existe enfermedad inflamatoria intestinal se debe realizar una colonoscopia previa con toma de biopsias, y si se encuentra displasia severa o neoplasia, se debe realizar una colectomía antes o después del TH, dependiendo de si la presencia de neoplasia es inequívoca y del estado del paciente.

Controles de los pacientes - mientras están en lista de espera

Aunque no hay una norma especifica, porque depende del estado del paciente y de las complicaciones que vaya desarrollando e incluso de su lugar de residencia, como norma general se les revisará mensualmente o cada dos meses mientras están en lista. En cada control aportará o se realizarán en el centro, determinaciones analíticas que incluyan hemograma, bioquímica hepática, (bilirrubina, GOT, GPT, GGT, FA, albúmina), función renal (creatinina, BUN, urea, iones en sangre), calcio e iones en orina, estudio de coagulación con tiempo de protrombina o INR, tiempo de cefalina y fibrinógeno, y niveles séricos de alfafetoproteina. Se realizará una ecografía para valorar la posible aparición de trombosis portal o CHC, así como para valorar la presencia y cantidad de ascitis.

Resumen

• Un buen manejo del paciente candidato a TH, mientras se encuentra en lista de espera, contribuye de forma importante al resultado del trasplante. Las complicaciones generales de los pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada son la causa fundamental de fallecimiento de estos pacientes antes de llegar al mismo, pero de su estado en el momento del trasplante depende en parte la morbi-mortalidad en el inmediato post-TH.
• La frecuencia de las revisiones por parte de la Unidad de TH dependen de múltiples factores: estado del paciente, enfermedad de base, distancia desde su residencia habitual a la unidad, posibilidad de buen control por sus médicos fuera de la unidad. Como norma se deberá revisar mensualmente y como mínimo cada dos-tres meses.
• Al entrar en lista o en la primera revisión se evaluará:

a) estado de inmunidad respecto a hepatitis B y se comenzará la vacunación, si no está protegido, con pauta rápida (0-1 y 2 meses) y doble dosis (40 microgramos),

b) estado de nutrición, c) estado psíquico, y d) grado de osteodistrofia.

• En las sucesivas revisiones se evaluará: grado de Child-Pugh, estado anímico del paciente (ansiedad, depresión), sospecha de recidiva en alcoholismo, estado de nutrición, y se instaurará o cambiará el tratamiento en caso de necesidad.
• En cada control se realizará una ecografía, y determinación de alfafetoproteína para búsqueda de aparición de CHC. En caso de detectarseuna LOE sospechosa de CHC se realizará estudio de extensión cada 3 meses si el paciente se mantiene en lista.
• En los pacientes con cirrosis por el virus de la hepatitis B en tratamiento con lamivudina se determinará la carga viral (DNA del VHB) al mes de comenzar el tratamiento y posteriormente cada tres meses durante los 9 primeros meses, y posteriormente cada mes, si el paciente continua en lista de espera, ya que las resistencias son raras antes del décimo mes. Si aparece resistencia mientras está en lista se retirará de ésta y se intentará rescatar con otro fármaco antiviral alternativo, como adefovir.
• En los pacientes con cirrosis secundaria a infección crónica por el VHC con buena función hepática, se evaluará la posibilidad de tratamiento combinado con IFN y ribavirina antes del TH.
• En pacientes con CEP se controlará la enfermedad intestinal crónica, si la padece, mediante colonoscopia, y se evaluará la sospecha de colangiocarcinoma en cada revisión, siendo criterio de retirada de lista la confirmación de un colangiocarcinoma, independientemente del tamaño.
• Además de estos cuidados, se atenderán todas las complicaciones generales especificas de la cirrosis, que son las que determinan mayor mortalidad entre los pacientes en lista de espera.

Fuente: http://www.aeeh.org/