Población en riesgo de VIH o ITS

Para la población que esta en riesgo y sería conveniente pruebas para prevenir la transmisión del VIH y del resto de las ITS. La población diana deben ser los adolescentes y los adultos sexualmente activos, priorizando los que tienen múltiples contactos sexuales y los que han padecido durante el año anterior una ITS. No hay suficiente evidencia para recomendar el consejo intensivo en adolescentes y adultos no sexualmente activos, ni en adultos de bajo riesgo.

Conductas de riesgo

• Tener menos de 25 años
• Mantener contacto sexual con persona con una ITS
• Mantener relaciones sexuales con diferentes parejas
• Tener una nueva pareja sexual en los últimos meses
• Antecedentes previos de ITS
• Profesionales de la prostitución y sus clientes
• Consumo de drogas, alcohol, o ambos, especialmente asociados a las relaciones sexuales
• Uso inconsciente del preservativo con parejas casuales
• Ser victima de violencia sexual

Pruebas recomendadas por riesgo de infecciones de transmisión sexual - ITS

Si hemos tenido una relación sexual y tenemos riesgo de contraer alguna ITS, los estudios o cribado que se requieren son chacroide, clamidia, donovanosis, gonorrea, hepatitis A, B y C, VIH, pediculosis, escabiosis, sífilis y tricomona. Además del cribado hay realizar el seguimiento del paciente, la búsqueda de contactos y el estudio de estos con el fin de alcanzar una identificación y tratamiento precoces. Una de las principales limitaciones de los profesionales de AP, además de la falta de tiempo, es la ausencia de un protocolo de actuación.

En relación con el VIH. Tras informar al paciente y antes de ejecutarla, debe quedar registrado en la historia clínica el consentimiento, al menos verbal, del paciente a su realización. La periodicidad de la prueba dependerá de la existencia o no de factores de riesgo posteriores en cada paciente. En caso de riesgo continuado se recomienda su repetición al menos anual.

Cada paciente es diferente al anterior, por lo que la primera y más importante tarea será realizar una buena entrevista sexual en la que se registren la orientación sexual del paciente y la existencia o no de conductas de riesgo. Esto, sumado a las características propias del paciente, como la edad, el sexo o la existencia de embarazo en curso, permitirá saber qué actividades de cribado deben realizarse en cada caso (tabla 1).

La prevalencia del virus del papiloma humano (VPH) en citología anal en hombres infectados por el VIH que mantienen relaciones con otros hombres (HSH) es muy elevada, por lo que no se recomienda su uso para el cribado de cáncer anal. Sin embargo, sí se considera de utilidad para su detección una inspección anogenital y un tacto anorrectal a todos los pacientes HSH con VIH en la primera visita y anualmente (grado de recomendación B). En caso de contar con un programa de citología anal y anoscopia de alta resolución, se solicitará en la visita inicial la citología anal. Posteriormente, en caso de ser negativa, se realizará anualmente.

El resto de enfermedades a las que se refiere este monográfico no precisan cribado. Es el caso de la vaginosis bacteriana, en la que no se recomienda, a pesar de su elevada prevalencia, en mujeres que mantienen sexo con mujeres (MSM). Lo mismo ocurre con el virus del herpes simple (VHS), en el que no está indicado su cribado rutinario.

¿Qué tipo de muestra recoger en cada caso?

En el cribado de las ITS se pretende demostrar la presencia o ausencia de su agente causal. La información que se proporcione al laboratorio debe ser precisa. En esta constarán los datos identificativos del paciente, el lugar de recogida de la muestra y la patología que se quiere analizar.

La falta de colaboración del paciente, la ausencia de material adecuado, la presión asistencial o las reticencias del profesional a recoger muestras en la zona genital son algunas de las limitaciones que se encuentran a la hora de llevar a cabo esta tarea. Por el contrario, explicar en qué consiste el procedimiento enseñando el material que se va a usar durante el mismo puede facilitar la prueba. En la tabla se exponen las técnicas diagnósticas que se recomiendan para el cribado de cada ITS. (Tabla 2).
 

En el caso de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, y según las prácticas sexuales del paciente, se realiza la recogida de muestras en otras localizaciones para su cribado: faríngea en caso de sexo oral sin protección (menos frecuente para Chlamydia trachomatis, asintomáticos en Neisseria gonorrhoeae) o exudado rectal.

Estudio de contactos

Ante un caso de ITS, es importante la búsqueda de contactos, así como informar de las pruebas que se deben realizar explicando sus beneficios y consecuencias. El diagnóstico y el tratamiento precoz reducen el riesgo de transmisión y brindan la oportunidad de modificar los comportamientos de riesgo. No todas las ITS requieren estudio de contactos. La intervención sobre estos tiene que hacerse con la mayor brevedad posible para romper la cadena de transmisión, minimizar las reinfecciones, tratar a los sujetos asintomáticos e impedir la progresión en las parejas infectadas. Es importante que el médico de AP tenga habilidades para abordar este tema.

En algunos países se utiliza la expedited partner therapy o delivered partner therapy, en la que se dispensa medicación al caso índice para que la suministre a sus contactos. Esta modalidad solo se aplica en las infecciones por gonorrea, Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis, cuando no es posible examinar a los contactos o estos no pueden acceder de manera precoz a la evaluación y tratamiento de la infección. Se recomienda en personas heterosexuales y no en varones homosexuales, por el alto riesgo de infecciones coexistentes (especialmente VIH no diagnosticado). Esta terapia se ha asociado a una disminución de la recurrencia y de la persistencia de estas ITS. Se aconseja entregar materiales educativos escritos, recalcando la importancia del tratamiento, además de las posibles complicaciones. Los principales problemas son la falta de control de los posibles efectos adversos y la potencial aparición de resistencias por un uso inadecuado.

Se carece de evidencias definitivas sobre cuál es la modalidad más efectiva. En España son escasas las recomendaciones y las directrices oficiales sobre cómo realizar el estudio de los contactos, sin embargo, en otros países es una actividad recogida en el marco legal. Se recomienda (con un grado de evidencia A) la estrategia contract referral y, si no fuera posible, como mínimo, la estrategia patient referral reforzada con la entrega de material escrito.

Para evitar la reinfección, las parejas sexuales que precisen tratamiento deben recibir instrucciones de abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas hayan recibido el tratamiento adecuado y hayan resuelto cualquier síntoma. Hay que tener en cuenta que el tiempo de abstinencia puede variar en función de cada infección.

Infecciones de transmisión sexual que requieren estudio de contactos

El período de búsqueda y notificación de los contactos sexuales depende de la ITS diagnosticada. No todas requieren abordar a los contactos. El chancroide, la clamidia, la donovanosis, la gonorrea, el diagnóstico de hepatitis A, B y C, la infección por VIH, la pediculosis, la escabiosis (sarna), la sífilis y la tricomona requieren el estudio de contactos. En la tabla 3 muestra el período de tiempo previo de búsqueda de los contactos desde el inicio de los síntomas en el caso índice. Si fuera asintomático, desde la fecha del diagnóstico, así como si fuera necesario realizar tratamiento empírico a los contactos (sin esperar un resultado del labora­torio).

Infecciones de transmisión sexual que no requieren estudio de contactos

Otras ITS no requieren actuación sobre los contactos. Entre ellas, el VHS genital, el molluscum contagioso o el VPH.

Virus del herpes simple genital

Ante el diagnóstico de herpes anogenital no hay un período específico ni recomendaciones específicas para el estudio de los contactos. Es fundamental el consejo a las personas infectadas y a sus parejas sexuales. Hay que explicar la evolución natural de la enfermedad, la posibilidad de recurrencias y las indicaciones de la terapia supresiva, aunque en la actualidad no hay ningún tratamiento disponible para la erradicación viral. Deben saber que la transmisión también puede ocurrir durante los períodos asintomáticos (principalmente en los primeros 12 meses de la adquisición del VHS tipo 2), y se recomienda el uso de preservativo (sobre todo con una pareja nueva o no infectada), aunque este no elimina el riesgo de contagio. Cuando se presenten lesiones o pródromos, debe aconsejarse abstinencia sexual.

Las parejas sexuales sintomáticas deben ser evaluadas y tratadas de la misma manera que los pacientes con herpes genital. A las parejas sexuales asintomáticas se les debe preguntar sobre antecedentes de lesiones genitales y se les pueden ofrecer pruebas serológicas específicas para la infección por el VHS ya que puede proporcionar una información útil sobre los riesgos de transmisión.

Molluscum

No es necesaria la evaluación de los contactos, en todo caso debe investigarse en la pareja actual.

Virus del papiloma humano. Condilomas

Se debe informar a la pareja o parejas actuales acerca de la presencia de verrugas genitales. También se debe informar de que los compañeros sexuales pueden tener el VPH a pesar de no presentar verrugas visibles. No se pueden hacer recomendaciones a las futuras parejas, por no existir un período de tiempo específico de persistencia viral después de la resolución, tampoco existen recomendaciones para la notificación a los contactos. Estos se pueden beneficiar de un examen físico para detectar la presencia de verrugas genitales. Debería recomendarse el uso de preservativo a estos pacientes.

Estudio de contactos de los principales síndromes provocados por infección de transmisión sexual

Los principales síndromes provocados por ITS son orquiepididimitis, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), uretritis y cervicitis,la proctitis, colitis y entesitis, vulvovaginitis y balanoprostitis.

Orquiepididimitis

En los pacientes de menos de 35 años, sexualmente activos, los microrganismos principalmente implicados son la clamidia, Neisseria gonorrhoeae (gonococo) y las enterobacterias transmitidas sexualmente si se practica sexo anal. El tratamiento empírico tiene que cubrir estos microrganismos.

Enfermedad pélvica inflamatoria

Los principales microrganismo implicados son la clamidia y el gonococo, por lo que son los principales gérmenes a cubrir en el tratamiento empírico. Se debe tener en cuenta que los compañeros sexuales masculinos son frecuentemente asintomáticos, por lo que es importante vincularlos de manera temprana a la intención médica.

Uretritis y cervicitis

Se clasifican en uretritis gonocócicas (producidas por Neisseria gonorrhoeae) y uretritis no gonocócicas (Chlamydia trachomatis en el 15-50% de los casos, en menor porcentaje Ureaplasma urealyticum, Trichomonas, Mycoplasma y otros agentes)¹⁴. Se actuará sobre los contactos según lo explicado en las diferentes etiologías.

Proctitis, colitis y enteritis

Los contactos de las personas con infecciones entéricas de transmisión sexual deben ser evaluados. El estudio de estos se realizará en función de la infección encontrada.

Vulvovaginitis

Las vulvovaginitis se clasifican según su etiología en candidiásica, vaginosis bacteriana y vaginitis por tricomonas. La vulvovaginitis producida por tricomonas es la única considerada como ITS.

Se puede recomendar a las mujeres diagnosticadas de vaginosis bacteriana el cribado del VIH y otras ITS. No se aconseja administrar tratamiento a los contactos, como tampoco el estudio de contactos en el caso de diagnosticar una vaginitis de etiología candidiásica.

Balanoprostitis

Se realizará el estudio de contactos según su etiología.

Autores

Carmen Peinado Adiego - Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Navarrete. Logroño. La Rioja

Sonsoles Velilla Zancada - Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Doctora en medicina CS Nájera. Logroño. La Rioja.

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Fuente: http://amf-semfyc.com/