SÍFILIS

Chancro sifilítico
Chancro sifilítico
Clavo sifilítico
Clavo palmar

Etiopatogenia

El Treponema pallidum fue descubierto como agente causal de la sífilis en 1905 por Shaudin y Hoffman; pertenece a la familia Spirochaetaceae, género Treponema, subespecie pallidum. Es un organismo helicoidal constituido por espirales iguales. Mide entre 6 y 10 micras de longitud por 0,15 a 0,20 micras de ancho, pudiéndose visualizar en fresco mediante un microscopio de campo oscuro. Su cultivo es muy difícil aunque se puede mantener vivo durante un tiempo en un medio Nelson.

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum, y la mayoría de los casos de sífilis se adquieren por contacto sexual directo con una persona en el estadio precoz de la enfermedad; esta infección se transmite durante el estadio primario, secundario y latencia, pero no durante el periodo de sífilis tardía; los pacientes tienen mayor capacidad infectiva durante los dos primeros años de adquisición del treponema, decreciendo la contagiosidad después de este tiempo, siendo el periodo secundario el más contagioso, ya que existe una gran variedad y cantidad de lesiones concapacidad de contagiar.

Para el contagio de la sífilis es imprescindible una puerta de entrada por donde el T. pallidum penetre hasta los queratinocitos de la capa basal, donde se multiplica y alcanza los vasos sanguíneos o bien penetre hasta la dermis y se sitúe en la capa basal de los vasos sanguíneos. La bacteria se disemina por la sangre o el sistema linfático y puede afectar a todos los órganos.

La sífilis es una infección crónica en la que la interacción agente causal-huésped condiciona, a través de mecanismos inmunológicos, una gran variedad de expresiones clínicas que suceden con un ritmo cronológico suficientemente preciso para que esta evolución se haya podido dividir en periodos. De forma esquemática existe una sífilis precoz, que comprende el periodo primario, secundario y el de latencia precoz; y una sífilis tardía, que abarca el periodo terciario, con síntomas cutáneo-mucosos, óseos, cardiovasculares y neurológicos, y el periodo de latencia tardía.

El paso de un periodo a otro se vería en el hipotético caso de que la infección no fuese diagnosticada y tratada, por lo que en la actualidad raramente una sífilis se diagnostica en fase tardía.

Algunos pacientes pueden alcanzar la fase de latencia sin haber presentado lesiones en la fase secundaria. En el caso de que sí se tengan, remiten en 2-6 semanas y se pasa a una fase de latencia.

Transmisión

La sífilis se transmite de una persona a otra mediante el contacto de la piel o las membranas mucosas con estas inflamaciones.

Se adquiere la sífilis a través el sexo con alguien quien se ha infectado con sífilis por menos de un año, por ejemplo alguien con la sífilis primaria, sífilis secundaria, o sífilis latente por menos de un año.

La sífilis latente de mas de un año y la sífilis del tercer nivel ya no se puede transmitir a través del sexo. La bacteria de sífilis es bien frágil y se muere rápidamente fuera del cuerpo. El riesgo de la transmisión sin un acto sexual es muy bajo. La sífilis congénita se transmite internamente, a través de la sangre de una mujer infectada directamente a su bebé en la matriz.

Periodo de incubación

El periodo de incubación es de 21 días.

Epidemiología

En la actualidad la sífilis es una infección frecuente en España, por primera vez, y tras el análisis de las cifras oficiales, los casos de sífilis, entre las enfermedades de declaración obligatoria (sistema de EDO), han sobrepasado a los de infección gonocócica. En España, al igual que en los EE.UU. o en los países europeos, la mayor prevalencia de la infección se observa entre varones homosexuales y muchos de ellos con infección por VIH concomitante.

Además, España está siendo centro de acogida de prostitución de países del este de Europa, África o Centroamérica, con mayores tasas de sífilis. La orientación sexual no predice una ITS y esta infección sigue apareciendo entre personas heterosexuales.

Clínica

La sífilis se caracteriza por diversos estadios clínicos. La sífilis primaria se define por la presencia de una lesión solitariaindolora, el chancro, aparecido en el sitio de inoculación unas 3 semanas más tarde de la exposición (9 a 90 días). En el hombre aparece habitualmente en el pene, y en la mujer en labios mayores, aunque un 5% de todos los chancros tienen una localización extragenital.

Sífilis primaria

La lesión patognomónica en esta fase es el chancro.

El promedio del periodo de incubación es de 3 semanas (puede oscilar de 9 a 90días). El chancro típico es una lesión solitaria, de forma redondeada u oval, de alrededor de 1 centímetro de diámetro, erosivo, de color rojo intenso, indurado y de consistencia cartilaginosa. En varones homosexuales pueden aparecer chancros ano-rectales, que en ocasiones tienen una presentación similar a una fisura anal, con dolor y hemorragia tras la defecación. El
chancro cura espontáneamente entre la cuarta y sexta semana desde su aparición, pero en el 15% de los pacientes persiste cuando comienza la clínica del periodo secundario. En pacientes VIH frecuentemente coexisten el chancro y el periodo secundario.

El chancro sifilítico siempre va acompañado de una adenopatía dura, indolora y no supurada, que se localiza en el grupo ganglionar donde desembocan los linfáticos de la zona.

Sífilis secundaria

La variedad de lesiones que pueden presentarse durante el periodo secundario le ha dado a la sífilis el apelativo de la “gran simuladora”. Este periodo aparece después de diseminación hematógena de la espiroqueta; esta fase comienza a los 3 meses del inicio de la infección, entre 6-8 semanas después del chancro. Se diseminan las espiroquetas y dura hasta que el sistema inmune consigue un control moderado de la infección.

En esta fase pueden encontrarse lesiones primarias activas o cicatrices.

Esquema evolutivo de la sífilis secundaria

  • Síntomas constitucionales: cuadro pseudogripal.
  • Manifestaciones cutáneas:

     – Erupción maculosa (sifílides maculosa):
         · Primer brote de roséola.
         · Roséolas de recidivas.
         · Sifílides pigmentarias/leucoderma sifilítico.
     – Erupción papulosa (sifílides papulosas):
         · De medianos elementos (sifílide papulosa lenticular):
             - Erupción generalizada.
             - Localizadas: corona veneris (borde frontal cuero cabelludo), sifílides seborreicas (surcos nasogenianos y mentón), clavos sifilíticos palmo- plantares.
             - Sifílides pápulo-escamosa o psoriasiforme.
          · De pequeños elementos:
             - Sifílides liquenoides.
         · De grandes elementos:
             - Sifílides papulosa en sábana.
             - Sifílides pápulo-erosivas (pliegues, son muy infectantes).
             - Sifílides papulosas vegetantes e hipertróficas. Condilomas planos. de transmisión sexual
     – Sifílides pápulo-costrosas, pápulo-pustulosas y ulcerosas.
     – Otras poco frecuentes: sifílides vesiculosas, nodulares, leucoatrofias secundarias.

  • Lesiones mucosas de la sífilis secundaria:

     – Placas mucosas erosivas. Equivalente a la roséola cutánea.
     – Placas mucosas pápulo-erosivas.
     – Placas mucosas ulcerosas.

  • Sífilis secundaria de los anejos cutáneos:

     – Alopecia sifilítica secundaria (alopecia difusa, postinfecciosa).
     – Alopecia en placas: aspecto característico “a trasquilones”.
     – Onixis sifilítica.
     – Perionixis sifilítica.
Las manifestaciones clínicas aparecen en:

Piel (90%): máculas o pápulas rosáceas, a menudos bilaterales, simétricas, no pruriginosas, sin respetar palmas ni plantas. Puede aparecer alopecia areata.

  • Boca (35%): placas en mucosa bucal lengua o amígdalas.
  • Lesiones genitales (20%) y en zonas de pliegues (ingles): pueden aparecer condilomas planos.
  • Síntomas constitucionales (70%).
  • Sistema nervioso (8-40%): acúfenos, vértigo, signos de meningismo.
  • Síntomas oculares: diplopía, visión borrosa, síntomas de uveítis.
  • Síntomas raros: artritis, osteítis o enfermedad intestinal.

Sífilis secundaria atípica

La coexistencia de sífilis e infección VIH ha dado lugar a la aparición de cuadros de sífilis atípica, con cuadros muy profusos y llamativos. La sífilis maligna es un cuadro excepcional, también se conoce como sifílide rupioide o sifílide pústula-ulcerativa: es una forma aparatosa de sífilis secundaria y se observa en pacientes con inmunosupresión. Las úlceras se cubren de gruesas costras negruzcas, que se denominan rupia sifilítica. Siempre existe un cuadro
constitucional con astenia, cefaleas, fiebre y afectación hepática. Como responsable de la aparición de este cuadro se ha responsabilizado a un déficit de inmunidad celular y fenómenos de hipersensibilidad.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico: visión del chancro luético

Es difícil el diagnóstico en fase inicial porque habitualmente se resuelve de forma espontánea.

Exploración física

  • Aparato genital (cuidado a la exploración en mujeres de paredes vaginales y cuello uterino), zona anal y perianal.
  • Boca y zona inicial de faringe.
  • Adenopatías: únicas en sífilis primaria o múltiple en sífilis avanzada.
  • Piel.
  • Riñón: estudio de función renal (aparece proteinuria por glomerulonefritis membranosa inducida por inmunocomplejos).
  • Hígado: estudio de función hepática (aumento de fosfatasa alcalina por hepatitis).
  • En infección terciaria, afectación ocular/cardiaca/sistema nervioso (análisis de LCR para descartar meningismo y examen de pares craneales).

Laboratorio

Se realiza por el hallazgo de T. pallidum o su ADN en las lesiones o la presencia de anticuerpos en suero o LCR, para ello existen dos posibilidades diagnósticas, por métodos directos o bien por métodos indirectos.

  • Diagnóstico directo:

     – Campo oscuro: al no ser detectables por las tinciones convencionales, los treponemas deben visualizarse mediante el microscopio de campo oscu-
ro o contraste de fases, observando en fresco una gota del trasudado. Los treponemas se ven brillantes y móviles.
     – T inciones especiales:
         · Inmunofluorescencia directa. Se realiza poniendo en contacto el exudado de transmisión sexual con un antisuero específico frente a Treponema pallidum o anticuerpos  monoclonales.
         · Inmunoperoxidasas. La tinción con inmunoperoxidasas permite demostrar la presencia de treponema en tejidos fijados por formaldehído.
     – Reacción de la polimerasa en cadena (PCR). Permite detectar ADN de T. pallidum en el LCR, el líquido amniótico y las úlceras genitales con alta sensibilidad.

  • Diagnóstico indirecto:

       – Se basa en la detección de anticuerpos en el suero del paciente. Estos anticuerpos pueden ser inespecíficos (reaginas) o bien específicos.

Anticuerpos inespecíficos:

Las reaginas se pueden detectar utilizando como antígeno la cardiolipina.

Pruebas serológicas inespecíficas, como el RPR (rapid plasma reagin) y el VDRL (venereal disease research laboratory), aparecen positivos en muchos
pacientes después de 4 a 7 días tras la aparición del chancro y son reactivos en pacientes con sífilis secundaria. Falsos positivos pueden aparecer en diversas situaciones patológicas, como: colagenosis, edad avanzada, uso de drogas por vía parenteral, enfermedad crónica hepática, infecciones crónicas graves (TBC, VIH), infecciones agudas (VHS).

Pruebas específicas:

Las pruebas treponémicas específicas, tales como el FTA-Abs (fluorescent treponemal-antibody absorption), es un método de inmunofluorescencia indirecta que utiliza como antígeno T. pallidum liofilizados. En su comienzo se utilizó con el suero diluido al 1/200 (FTA-200) para evitar reacciones cruzadas
con los treponemas saprofitos. En la actualidad se absorbe previamente el suero con extracto sonicado de treponema de Reiter (FTA-Abs), puede poner
de manifiesto tanto IgG como IgM. El poder poner de manifiesto IgG o IgM es importante a la hora de establecer el diagnóstico de sífilis congénita, ya
que en el recién nacido pueden existir anticuerpos IgG transmitidos pasivamente desde la madre. Cuando el niño está afectado, los anticuerpos son IgM,
como corresponde a una infección reciente y activa. El FTA-Abs puede dar falsos positivos en los sueros con globulinas anormales, factores antinuclea-
res, factor reumatoide, herpes genital, drogadicción, embarazo y diabetes.

El TPHA (Treponema Pallidum Haemo gglutination Assay) emplea como antígeno hematíes de carnero recubiertos y sensibilizados por un extracto de T.
pallidum que se aglutinan en presencia de suero problema, si éste contiene anticuerpos específicos. Parece ser tan específico como el FTA-Abs, pero
se han demostrado falsos positivos en diversas circunstancias.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial en fase de chancro hay que hacerlo con lesiones ulcero- sas genitales:

  • Herpes virus.
  • Chancroide.

Tratamiento

La penicilina es aplicada al tratamiento de la sífilis por primera vez en 1943. La penicilina G por vía parenteral es el fármaco de elección para el tratamiento de la sífilis en todos sus estadios. El tipo de penicilina (benzatina procaína, procaína acuosa, cristalina acuosa), la dosis y la duración del tratamiento dependen del estadio y las manifestaciones clínicas de la enfermedad. En la década de los 90 se empezó a utilizar la azitromicina como tratamiento
de la sífilis; se presentó como una buena alternativa, ya que se administraba por vía oral, pero en la actualidad no se recomienda su uso debido a la aparición de cepas resistentes a macrólidos.

  • Sífilis primaria, secundaria o latente temprana: penicilina benzatina 2,4 millones de unidades en dosis única im.

Si existe alergia a penicilinas:
     – Doxiciclina 100 mg/12 h, 14 días.
     – Tetraciclina 500 mg/6 h, 14 días.
     – Eritromicina 500 mg/6 h, 14 días.

  • Sífilis latente tardía: penicilina G benzatina, im, 2,4 millones de unidades en dosis única semanal, durante 3 semanas.

Alergia a la penicilina: los pacientes alérgicos a penicilina serán tratados con la pauta siguiente, se exceptúan las embarazadas. Doxiciclina 100 mg, por vía oral, 2 veces al día durante 2 semanas. Tetraciclina 500 mg, por vía oral, 4 veces al día durante 2 semanas. En pacientes que no toleren estos antibióticos se puede prescribir eritromicina 500 mg, por vía oral, 4 veces al día durante 2 semanas. En las embarazadas con alergia a penicilina, los CDC recomiendan desensibilizarlas y tratarlas con penicilina G benzatina 2,4 millones, im, sin embargo, la normativa inglesa recomienda de forma más sensata tratar a las
madres con eritromicina 500 mg, vía oral, 4 veces al día durante 14 días, y con posterioridad al parto, retratamiento con doxiciclina 100 mg, vía oral, 2 veces al día durante 14 días, y al niño, como una sífilis congénita.

  • Sífilis primaria y secundaria en pacientes infectados por VIH: penicilina G benzatina 2,4 millones im. Algunos expertos sugieren el tratamiento con varias dosis de penicilina G benzatina, o bien el suplementar con otros antibióticos.

Se considera fallido el tratamiento si persiste la clínica y/o se incrementan los títulos de la prueba no treponémica más de 4 veces del valor basal.

Si no disminuyen por debajo de 1:8, se habla de SERORRESISTENCIA. Si tras un descenso luego aumentan, se considera SERORRECIDIVA. Ante toda enfermedad de transmisión sexual se debe solicitar serología de VIH, pero con más motivo en los casos de serorresistencia y serorrecidiva, en los cua-
les la probabilidad de coinfección es más elevada.

Para el seguimiento deben practicarse serologías de mantenimiento al mes y a los 3, 6 y 12 meses después del tratamiento.

Manejo de las parejas sexuales

Todos los contactos sexuales de un paciente con sífilis deben ser evaluados clínica y serológicamente para determinar si están infectados. Los periodos de tiempo para identificar a las parejas sexuales de riesgo son:

  • 3 meses antes del inicio de síntomas para la sífilis primaria.
  • 6 meses antes del inicio de síntomas para la sífilis secundaria.
  • 12 meses antes del diagnóstico de la sífilis latente precoz.